Anatomía
Hay tener mucho conocimiento de las ramas vasculares.
75% de su irrigación corresponde a la Porta; y el 25%, a la arteria hepática
La bifurcación de la Porta (de derecha a izquierda) en algunos caso va para el 2, 3, 4A y 4B.
Y el otro tronco que es el derecho va para 5, 8, 6 y 7, pero usualmente puede tener un rama que va por el medio que es la rama de los segmentos 4.
Repasando los segmentos del hígado:
Lóbulo hepático izquierdo corresponde a los segmentos 2 y 3, pero para el Hígado
izquierdo corresponde a los segmentos 2, 3 y 4, desde el punto de vista funcional.
Lóbulo hepático derecho incluye a los segmentos 4, 5, 6, 7 8, pero desde el punto de
vista funcional para el Hígado derecho corresponde a los segmentos 5, 6, 7 8,
Esto es de está manera porque las venas suprahepáticas son las que mandan en la vista
funcional.
Las venas suprahepáticas son las que drenan toda la sangre de los segmentos y los
llevan hacia la VCI.
Esto es importante porque la clasificación actual de las resecciones hepáticas se basan
en la división segmentaria.
El pedículo Glisoniano que incluye la vena, arteria y la vía biliar, se divide en esa misma
forma.
Anatomía Tomográfica
No hay mucha claridad de lo que estamos viendo
A. Es a nivel de la vena suprahepática. Segmentos que se encuentran en el domo del hígado
B. Es un corte a nivel de la bifurcación de la Porta.
C, Es al nivel del íleo
Clasificación de Brisbane
Consideraciones Preoperatorias
I. Desarrollo de técnicas que permiten resecciones más extensas (Embolización de la vena Porta, Hipertrofia del Hígado remanente, partición ligadura portal y cirugía en dos tiempos. Cirugía conservadora de parénquima no anatómicas )
Importante que el hígado residual sea funcional según la condición
del paciente.
II. Pacientes con tumores que reciben Qxtx. o pacientes con enfermedad hepática crónica son expuestos de modo innecesario a una falla hepática post resección por ese concepto antiguo. Por lo tanto, saber la función hepática del hígado residual y la cantidad es crucial.
Resecciones Hepáticas
Volumetría hepática. Medido mediante RM
Ante una resección debe quedar 20 a 30% de Hígado Sano que equivale a 2 segmentos para no quedar con una Insuficiencia Hepática
Hígado post quimioterapia debe ser mayor del 30%, 3 segmentos
Hígado con enfermedad terminal: remanente 40%
Hay muchas formas de medir la función del hígado residual y la favorita actualmente es la Depuración del verde endosianina, ayuda a medir la función total del hígado, pero no son replicables porque no todas las instituciones tienen el mismo recurso.
Variantes anatómicas arteriales, venosas y biliares
Importantes para saber como se va ha realizar la resección en el paciente.
Procedimiento Quirúrgico
Explante: Consiste en retirar el hígado sano del paciente donador. Mientras se hace y es determinado como bueno se inicia el proceso en el receptor.
Cirugía de Banco: Se coloca en solución de preservación a 4°. Esta cirugía consiste en limpiar todo lo que es vena, arteria, vía biliar y prepararlo para poder implantarlo.
Hepatectomía: Una vez que se termina este step se da fin a la isquemia fría
Implante
El explante y la hepatectomía se hacen de manera simultánea.
La isquemia fría es desde que se coloca el hígado en la solución hasta que se saqué del hielo, y no debe ser más de 8horas
Casos Clínicas
Paciente que ingresa por ictericia obstructiva
Quiste hepático
Podemos observar que se encuentra a nivel de la bifurcación de la Porta.
Y por sintomatología estaba oprimiendo el íleo hepático.
Para considerar tratar debe tomar en cuenta la sintomatología, el tamaño y la evolución.
> 5cm debe tratar
Se lleva al SOP para Destechamiento por laparóscopía.
Ocupa más o menos los segmentos 4 y 5
Todo lo que está por fuera de la cápsula se quita para que no se expanda más.
Queda un agujero por detrás donde estaba el hígado.
Las células que se encuentran produciendo líquido continuarán, pero caerán en el peritoneo, porque ya no hay nada que lo retenga, y el epiplón lo va ha absorber.
2. Paciente femenina que acude por dolor. Le hicieron USG de vesícula sin hallazgos
significativos. Después de un tiempo se le solicita un TAC, mostrando una masa
isodensa con algunos vasos periférico.
Adenoma Hepático
Mide más de 6cm
Esta en el borde del segmento 3 y cuelga del parénquima.
Se lleva a cirugía por el tamaño debido al riesgo de malignización.
Podría causar presión hacia el estómago provocando llenura postprandial.
Se decidió hacerlo por vía laparoscópica.
El parénquima del que cuelga es delgado por lo que permite hacer la resección con un instrumento de energía (ligasure y armónico) con el que podamos transectar de manera segura parénquima. Pueden ligar vasos hasta de 7mm
Se delimita el área que se va a cortar
Se empieza a transectar
La pieza se mete en una bolsa, se lleva a la pelvis y se hace una Pfannestiel para sacarlo.
Se coloca un apósito hemostático en la superficie por cualquier sangrado
3. Paciente femenina de 3 años acude a cuarto de urgencias por dolor abdominal. Al examen físico por cirugía general se evidencia aumento de volumen del hígado. Se procede a realizar CAT evidenciado gran masa sólida que ocupa el LHD segmentos 5, 6, 8. Se evidencia un hepatoblastoma por lo que inicia quimioterapia. Luego de 3 ciclos se consulta a Cirugía HPB para manejo definitivo por respuesta favorable.
Masa grande totalmente intraparenquimatosa que se encuentra muy cerca de las venas suprahepáticas
Ocupaba prácticamente de la mitad de su hígado.
Después de la quimioterapia redujo hasta 2/3 de su tamaño y se confinó a los segmentos 5 y 6 del hígado.
Se decidió hacerle cirugía, pero se encuentra una paciente caquéctica así que aplazaron la cirugía por 1 mes para ganancia de peso. En esa cirugía se pueden perder hasta 500cc, que sería una perdida importante en un niño, ya que pueden tener tan solo 1000 a 900cc.
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