¿Qué sabemos de la cirugía de colon?
Tradicionalmente Alta: Estancia hospitalaria, morbilidad, readmisión, costos
¿Qué se ha hecho para disminuir la morbilidad?
Inicio temprano de dieta: mejor curso metabólico y < EH
1991 Jacobs et al. 1ra cirugía CCR laparoscópica
Laparoscopía - Historia
Ensayos clínicos aleatorizados: COST, CLASICC, COLOR
Para 2007 solo 13.8 % CCR por laparoscopía
2009= Se reportó que 42.6% en Europa y EU se realizaba cirugía colorectal laparoscópica con una tasa de conversión que bajo de 32.1% a 14.8%, la mortalidad se redujo, bajo estancia hospitalaria (de 6 a 5 días)
En el 2012 el colegio americano de coloproctologo coloca junto a la cirugía abierta con equivalentes resultados oncológicos para un cáncer de colon localizado (T1,T2,T3), con recomendación grado IA
Después 38 ensayos clínicos aleatorizados, 5 de nivel 1 que demostraron que la cirugía laparoscópica para cáncer de colon tenía > tiempo quirúrgico, < EH, con mayor complicación comparado con cirugía abierta (28% a 10%), igual resultado oncológicos. Estos ensayos eran al inicio de la era laparoscópica, había una curva de aprendizaje.
Se vio después que si había > TQx con < ó = sangrado
Luego se vio que el Tiempo quirúrgico menor con menor estancia hospitalaria pero complicaciones similares, con menor o igual seguridad
Cirugía de Cáncer De colon y recto todavía es controversial el uso de manera universal peor hay una tendencia a favor.
LAPAROSCOPIA
Indicaciones
Cáncer de colon y recto*
Enfermedad diverticular (peritonitis, lavado de cavidad)
EII
Pólipos avanzados que no se pueden resecar por colonoscopia
Reversión de colostomía de Hartmann´s*
Vólvulos
Trastornos de piso pélvico
Fístulas
Variaciones
Mano asistida (puerto para meter la mano)
Anastomosis extracorpórea (haces anastomosis afuera a través de una pequeña herida) vs intracorpórea
Extracción de pieza quirúrgica por orificio natural (NOSE). Ya sea a través de la vagina o ano
Puerto único
Resección transanales mínimo invasivo
Complicaciones
Lesiones inadvertidas: Enterotomía, lesión ureteral, lesión de nervios principal de cirguía de recto (problemas de eyaculación y erección, mujeres con infertilidad)
Sangrado
Fugas de anastomosis
Ileo posoperatorio*
Dolor*
Disfunción urinaria y sexual
Síndrome post-sigmoidectomía o resección anterior baja: Trastornos funcionales porque al tener menos colon puede evacuar mucho o si cuando se reseca algo del recto queda más pequeño -> urgencia fecal, puede cursar con evacuaciones incompletas.
*Menor que en la cirugía abierta
PRESENTE:
La sociedad Americana de ciujanos de colon y recto, en las últimas guías de 2017 à la cirugía debe ser realizada con el abordaje experticio del cirujano ya sea por minima invasión en una cirugía de cáncer de colon electiva. Evidencia 1A
La cirugía mano asistida y la cirugía robótica tienen resultados oncológicos equivalentes en cirugía de cáncer de colon derecho en comparación con la cirugía abierta
ERAS
Cuidados perioperatorios agresivos
Menor estrés quirúrgico y fatiga postoperatoria
Definición
Conjunto de prácticas y procedimientos perioperatorios estandarizados aplicado a todos los pacientes sometidos a una cirugía electiva
Diseñados como un medio para mejorar los resultados quirúrgicos de los pacientes
3 componentes
Fase Pre-operatoria
Fase Intra-operatoria
Fase Post-operatoria
Justificación: Alto volumen de cirugía de colon, resultados variables de morbimorbilidad
Objetivos específicos: No náuseas, no dolor, temprana recuperación función intestinal, mejor cicatrización, rápido egreso hospitalario
Barreras: Tradicionalidad, multimodal, variabilidad, 17 elementos
Beneficios: < Morbilidad, < Estancia hospitalaria, < Costos, > Satisfacción del paciente
Manejo multidisciplinarios
Caso Clínico #1
Paciente femenina 60 años acude a cuarto de urgencias con dolor abdominal en fosa ilíaca derecha constante, tipo cólico de 1 día de evolución, asociado a 1 semana con dificultad para evacuar. Paciente atribuía esto a uso de Fe oral
¿Qué más preguntarían? ¿Por qué usa el hierro oral?, si ha presentado algún otro síntoma intestinal, si había presentado dificultades para evacuar antes, Frecuencia de deposiciones (iba todos los días 1 vez), características de deposiciones, Si le han hecho colonoscopia
APP: Diabética de novo, hipertensa
Antecedentes quirúrgicos: Apendicectomía, cesárea # 3
AGO: G4 C3 AX
APnoP: Niega, no fuma ni bebe alcohol
Antecedentes Familiares: Hermana pólipos colónicos en USA < 60 años
Uso de Fe oral: Tx de anemia por endocrinología
¿Qué buscarían en el examen físico?
Signos vitales con PA: 160/80, Fc 75x´ Fr 16x´SaO2 99% (aire ambiente), sin fiebre
Escleras y tegumentos pálidos, mucosas hidratadas (hay dolor abdominales que son por deshidratación)
Corazón y pulmones sin datos alterados al examen físico
Abdomen
Inspeccionar el abdomen (si tiene cicatrices), auscultación, palpación, percusión
No distensión
Masa palpable en FID con dolor a al palpación, sin defensa ni rebote
Ruidos intestinales normales, percusión timpanismo en la masa. Resto OK
Tacto rectal
Hemorroides internas grado II, leve hiperemia, sin dolor
Esfínter anal hipotónico leve en reposo
Heces en ampolla rectal sin sangrado al guante
No dolor
Esfínteres en esfuerzo responden
Relaja músculos al pujo
No hay masas
Ingles y axilas no se palpan adenopatías
Resto del examen físico sin otros hallazgos
¿Qué estudios solicitarian?
Hb 7.4 g/dL: Leucocitos y neutrófilos normales
Urianálisis normal
Sangre oculta negativa
Albúmina 3.36 g/dL: Es importante saber para ofrecer anastomosis si está normal
Creatinina normal
Electrolitos normales
Serie de abdomen agudo
Sin niveles hidroaéreos
No hay signo en pila de monedas
Gas en ampolla rectal
No masas en rx de tórax
No aire libre subdiafragmático
Estudio tomográfico en escáner inicial se observa una masa en colon ascendente
Se hace CAT toracoabdominopélvico para estadiaje
Estudios
Diagnóstico:
No llego contraste al sigmoides
Adenocarcimona de colon ascendente suboclusivo, múltiples pólipos
¿Falta algún estudio?
Marcador tumoral: Antígeno carcinoembrionario elevado 13.24 ng/mL (mayor de 5 está alterado), es pronóstico para cáncer de colon si se mantiene luego estable, CA 19 -9 estaba normal
TRATAMIENTO
¿Qué sigue ahora?
Discusión multidisciplinaria y se le explica en que consiste la cirugía
CONVERSATORIO PREOPERATORIO (1C)
Criterios de egreso hospitalario predefinidos: Tolerancia a la ingesta oral, recuperación de la función GI inferior, control del dolor con analgesia oral, capacidad de movilización, capacidad del autocuidado, sin evidencia de complicaciones o problemas médicos no tratados, adecuado apoyo en casa, voluntad del paciente del alta
Educación de estomas (1B)
Enfermera de estomas: Sitio, marcaje, educación de cuidados
Evitar la deshidratación: 43% de readmisiones, desciende 35% a 21%, desciende de 15% a 0%
Prehabilitación (2B)
Mejorar la capacidad física, salud mental y estudios pequeños
Ordenes preestablecidas (2 C)
Estandarizar la atención de todos los cirujanos hacia todos los pacientes
Estudios
Adherencia en fase pre e intraoperatoria
Poca adherencia en fase postoperatoia
Antibióticos y preparación de colon (1B)
Controversial aún a pesar evidencia 2015 a la actualidad
Mecánica: Solución polietilenglicol
Antibióticos orales:
Metrodinazol #3 dosis 1 gramo en 10 h + neomicina
Neomicina + eritromicina
Todo depende de la fase de cicatrización
Rol del microbioma
Incremento colagenasas y metaloproteinasas de la matriz (MMP)
Respuesta fisiológica normal
Enterococo, pseudomonas, Serratia
Degeneración del estroma
Degradación temprana y excesiva de colágeno
Tener dieta sana tienes un microbioma
Líquidos claros 2H antes (1A)
Seguro
Mejora ansiedad del paciente
Menos acidez gástrica
Menos volumen gástrico
Incluye: Consomé sin ningún grumo
Carga de carbohidratos (2B)
Disminuir resistencia a la insulina
Disminuir tiempo de hambre
Evidencia encontrada en cuanto al beneficio en EH
Maltodrextrina: disminuye cascada gluconeogénesis y glucogenólisis
No hubo diferencia estadísticamente significa en cuanto a complicaciones
Menor resistencia a la insulina que placebo
¿Qué sigue ahora?
Discusión de caso en sesión conjunta oncología = Cirugía paliativa y luego QT
Preparación preoperatoria
Optimización hemoglobina (Hematología)
Evaluación preoperatoria endocrinología y cardiología
Tipos de colectomías
Fase intraoperatoria
Manejo del dolor (1B)
Medidas de prevención: 1h antes
Profilaxis antiemética (1B)
Hidratación IV no excesiva (1B)
Evitar drenajes o tubos rutinarios (1B)
Ertapenen ideal que tienen mejor resultados, también se puede hacer con cefalosporinas de 3ra generación + metrodinazol, amoxi + a. clavulonico+ metrodinazol
Se puede extender profilaxis a 24 h postoperatorio
Retirar sonda al momento de extubar
Preparación de la piel con clorhexidina
EVOLUCIÓN
¿Qué órdenes consideran en su post-operatorio? Velocidad de venoclisis, manejo del dolor e iniciar dieta
¿Qué es importante realizar en el post-operatorio? Ejercicios respiratorios y terapia física (deambulación temprana)
¿Qué profilaxis de complicaciones debemos ofrecer? Profilaxis de complicaciones en el postoperatorio: Atelectasias à hacer ejercicio respiratorio, compresiones neumáticas para TEP, heparina de bajo peso molecular, ileo post-operatorio
Admitir a... en sala
N x b hasta las 7 am
Tener venoclisis
Oxigeno suplementario en las primeras 12 h ayuda a loa cicatrización
Medicamentos: Profilaxis con antibióticos, analgésicos,
Post operatorio: Descontinuar la venoclisis si tolera la dieta, deambulación temprana
Fase post-operatoria
Manejo del dolor
Movilización temprana
Dieta temprana
Masticar chicle
Alvimpam en cirugía abierta
Retiro temprano de hidratación IV
Retiro temprano de sonda urinaria
Uso de café que es estimulante del peristaltismo
CASO CLÍNICO #2
Paciente femenina de 83 años, Adenocarcinoma de sigmoides
APP: HTA, DM, demencia senil leve
Se prehabilita para sigmoidectomía laparoscópica con anastomosis
Módulo proteína líquida con arginina, Zn, vitamina C
Evaluación psiquiatría, cardiología, neumología, endocrinología, anestesiología, nutrición
4 días postoperatorio
Órdenes
Admitir a mi cargo el 18 enero a las 9 am
Para cirugía (Sigmoidectomía laparoscópica) el 19 de enero a las 12:30 md
Dieta líquidos claros hasta las 10:30 am del 19 de enero
Medicamentos:
Ertapenem 1g IV preoperatorio en preparación de anestesia 5 minutos previo a la
hora de pasarla a quirófano
Esomeprazol 40 mg IV c/día
Clexane 40 mg Sc el 18 de enero a las 5 pm
Metronidazol 1 g vía oral el domingo 19 de enero a las 2 pm, 4pm y 10 pm
Preparación de colon así:
El 18 de enero a las 9 am toma un sobre de KLEAN PREP diluido en un litro de agua y tomar un vaso cada 15 minutos por una hora luego a las 1 pm tomar un segundo sobre de KLEAN PREP diluido en un litro de agua y tomar un vaso cada 15 minutos por una hora, luego descansa y a continuación a las 5 pm, tomar un tercer sobre de KLEAN PREP diluido en un litro de agua y tomar un vaso cada 15 minutos por una hora.
Tomar: Maltodextrina 50 g en cada sobre: 2 sobres en 800 cc de agua para tomar a las 7 am del 19 de enero y sobre en 400 cc de agua para tomar a las 10:30 am del 19 de enero.
Firmar consentimiento informado para: Sigmoidectomía laparoscópica y rectosigmoidoscopia flexible transoperatoria
Nada por boca por cirugía desde las 10:30 am del 19 de enero
Avisarle a anestesiología la llegada de la paciente
Cruce 1U GRE, preoperatorio
Signos vitales cada turno
Notificarme de la llegada de la paciente
Caso Clínico # 3
Paciente femenina 48 años
Antecedentes familiares: CA de mama
APP: Neumonía intersticial; AQX = cesáreas
4 meses de sangrado rectal
Colonoscopía: Adenocarcinoma de sigmoides, displasia de alto grado de colon ascendente, múltiples pólipos de alto riesgo en todo el colon
Estudios de estadiaje
Discusión de caso- sesión oncológica
Cirugía colectomía total (parámetros de protocolo ERAS= 4 días PO)
Enfermedad de inflamatoria intestinal
Paciente femenina de 33 años
Paridad satisfecha
APP: CUCI desde hace 8 años
Referida por gastroenterología por refracteriedad a biológicos
Colectomía total laparoscópica + ileostomía terminal + cierre del muñon rectal con engrapadora
Complicaciones = Colecciones abdominales al 4to día por leak muñón rectal
2da cirugía= Laparotomía + cierre muñón rectal + tubo rectal: Evolución 7 días satisfactoria
4 meses evolución sin necesidad de esteroides
Actividad de muñon rectal controlada con mesalazina
Preparación cirugía
Protectomía con reservorio ileoanal
Tecnología
Verde indocianina: Uréteres, perfusión anastomosis
Uréteres: Verde indocianina, stent ureterales luminosos
Engrapadoras
Valorar anastomosis: Rectosigmoidoscopía flexible intraoperatoria
Comments