Video#1: Laparotomía sistematizada para trauma
Condiciones iniciales
Se debe elegir el personal adecuado
Todo el equipo debe estar preparado para tratar al paciente.
Se debe tener una comunicación muy estrecha.
Ambiente de quirófano adecuado
Instrumento adecuado
· Recuperador sanguíneo para poder reutilizar la sangre
· Infusores de volumen y calentadores
· Instrumentos para transfusión sanguínea
· Pruebas viscoelásticas
· Cajas vasculares, de tórax
Preparación del paciente
Debe exponérsele todas las áreas donde se pueda tener accesos para incisiones
Características de una buena incisión
Exposición corresponde a un área anatómica que se quiere exponer
Elección de la incisión adecuada
Iluminación adecuada
Separación adecuada
Prehensión y exposición propiamente dicha
Extensibilidad, Rapidez y Seguridad (que no conlleve a daño colateral)
Se debe tener el control de la hemorragia
Exposición
Acceso a la cavidad abdominal: abordaje a través suprainfraumbilical en la línea media
Extensibilidad: incisión transversa subcostal derecha. Es para lesiones graves del hígado. Es una incisión muy mórbida para el paciente, pero se requiere para salvarle la vida al paciente
Rapidez: se utiliza bisturí, utilización de dedos para separar y luego nuevamente el uso del bisturí para llegar a mayor profundidad
o También se puede usar, bisturí, dedos, separación y tijeras
Seguridad es fundamental.
o En la parte proximal, podemos lesionar el hígado, en la región media los intestinos y
en la parte distal la vejiga.
Control de la hemorragia
Debemos establecer donde sangra el paciente, en el tórax, en el abdomen y/o retroperitoneo.
o Se puede encontrar un sangrado libre o hematoma retroperitoneal
El hígado y el bazo son los que más frecuentemente sangran en un trauma, luego sigue mesos y retroperitoneo
Zona 1: aorta/cava
Zona 2: riñones
Zona3: ilíacas y pelvis
Pasos a seguir:
Packing de los 4 cuadrantes, si el paciente viene por trauma cerrado, hay que empaquetarlo, pero si es por trauma penetrante hay que buscar la lesión.
o Debe ser en sentido de las manecillas del reloj
o Se inicia en el hipocondrio derecho, luego en el hipocondrio izquierdo (hígado y
bazo). Parietocólico izquierdo (riñón, mesocolon), pelvis, parietocólico derecho
(riñón, mesocolon)
Evacuación del hemoperitoneo
Ayuda las compresas y la aspiración
Evisceración
Control del sangrado
Evaluación de la cavidad
En la Supramesocólico, se encuentra hígado/diafragma, bazo/diafragma, esófago, cara anterior del estómago, cara posterior del estómago, duodeno.
En la transcavidad de los epiplones, se observan las estructuras retroperitoneales
En el Espacio inframesocólico, se encuentra asa fija, running bowel, colon ascendente, ángulo esplénico del colon, recto.
Maniobras principales
Maniobras de Kocher: Decolar el colon derecho, para exponer el duodeno y la vena cava
Maniobra de Cattell/Braash: expone todo el área inframesocólica.
Maniobra de Mattox: es para exponer la Aorta. La maniobra original implica levantar el estómago, páncreas, bazo, y el riñón. Esta maniobra es más que nada para tratar una lesión a nivel de la Aorta, y llegar a al tronco celíaco
Vasos expuestos según maniobras
Maniobra para abordaje Hematoma retroperitoneal de Zona II, se comienza con subir el colon transverso, exteriorizar el intestino delgado del lado derecho para exponer el lado lateral.
Abordaje extraperitoneal
Incisión arciforme encima de la cresta ilíaca anterosuperior y luego se desciende en forma de c y luego se expone las estructuras vasculares /iliacas) sin necesidad de abrir la cavidad peritoneal
Verificar la hemostasia final: ligaduras, shunts, packing
- Packing blanco
- Packing rojo
Verificar cuenta de compresas e instrumental
Mantener sentido de los intestinos
Estrategias de cierre
- Bolsa de Bogotá: cierre pasivo, económico, permite visualizar el abdomen
- Bolsa abthera: cierre activo, ventajas de la presión negativa, pero se restringe en paciente que tenga posibilidad de sangrar
- Suturas (definitivo): para evitar eventraciones
Bases fundamentales de la atención en trauma
1. Control emocional
2. Agilidad en los razonamientos
3. Dirigir la atención al problema real
4. Seguridad en las decisiones
Video#2: Abordaje en trauma de tórax
Abordaje
Toracotomía lateral izquierda o derecha o esternotomía
En pacientes con estabilidad hemodinámica se puede realizar toracotomía lateral posterior
Toracotomía:
Urgente - Inmediata 1 – 4 horas, también llamada de resucitación o de reanimación normalmente se realiza en el cuarto de urgencia
Tardía: se puede esperar hasta 24 horas para realizar el abordaje
Elección de incisión quirúrgica
Proporcionar la vía más directa de acceso al órgano afectado
Longitud suficiente para permitir buen campo operatorio
Evitar la lesión de órganos
Sección de tejidos
Todo paciente que tenga un paro cardiaco menos de 15 minutos:
Derivar el flujo sanguíneo al corazón y cerebro
Aumentar la efectividad del masaje cardiaco
Detener la hemorragia intratorácica
Controlar la Aorta en caso de hemorragia intraabdominal
Contraindicaciones: TCE, Paro cardiaco de largo período, o múltiple de trauma cerrado
En este tipo de cirugía, el paciente debe tener la vía asegurada, es decir, debe estar intubado.
Toracotomía anterolateral izquierda controlada.
Para localizar lesión ventricular y los vasos (Vena cava y arco aórtico)
Toracotomía anterolateral derecha
Acceso a al pulmón derecho, vena innominada, bronquio derecho y tráquea
Esternotomía: Para lesión cardíaca y de grandes vasos
La incisión va desde el manubrio hasta la apófisis xifoides
Inmediatamente se observa el pericardio.
Toracotomía posterolateral izquierda
Es una toracotomía de abordaje tardío.
Requiere que el paciente tenga una posición de cúbito lateral
El abordaje se realiza desde la línea axilar media, hasta la línea axilar posterior
Se puede visualizar el mediastino superior, medio y posterior. También permite la visualización de los grandes vasos
El cierre de esta técnica debe realizarse por planos
Abordaje Clamshell
Este abordaje secciona el esternón de manera transversal, pero se debe tener cuidado porque se puede cortar la arteria y vena torácica interna
Comments