Generalidades de la ERGE
Se debe al ascenso del contenido gástrico o gastroduodenal por arriba de la unión gastroesofágica.
Se divide en 2 grandes grupos: los síndromes esofágicos y los extraesofágicos.
Se reconocen 3 variedades fenotípicas de ERGE: ERNE, ERGE erosiva, Esófago de Barrett (EB).
El común denominador en todas estas variantes son los síntomas y se establece que cada una tiene un comportamiento clínico diferente.
Fisiopatología
Multifactorial
Factores agresores y protectores
Los más determinantes son el ácido gástrico, la integridad estructural, la función y la competencia del EEI y los mecanismos de defensa de la mucosa.
Resistencia del Epitelio Esofágico
Grupo de estructuras mucosas cuyas funciones protegen a epitelio esofágico de lesiones cuando está expuesto a sustancias nocivas presentes en la luz
Factores preepiteliales: capa de moco compuesta de glicoproteínas y agua.
Factores epiteliales: propiedad intrínseca del epitelio esofágico escamoso estratificado.
Factores postepitelales: provienen del flujo sanguíneo, remoción de productos metabólicos nocivos como CO2 y ácidos.
Material Refluido
El reflujo ácido es el principal agente irritante para el desarrollo y progresión de la ERGE.
La alteración de la competencia de la unión gastroesofágica y disminución de la depuración esofágica incrementan el tiempo de contacto de la mucosa con el material refluido.
Los agentes nocivos responsables de la lesión de la mucosa esofágica se originan tanto en el estómago como en el duodeno (ácido clorhídrico y la pepsina).
Esfínter Esofágico Inferior
Se presenta cuando la presión del EEI es más baja que la presión intragástrica, y el reflujo ocurre libremente del estómago hacia el esófago (reflujo libre) o durante periodos de contracción abdominal (contracción de la pared abdominal que incrementa la presión intragástrica).
La presión en reposo varía a través del día con los eventos fisiológicos normales y las actividades diarias.
Las relajaciones transitorias del EEI (RTEEI) y la baja presión del diafragma crural son el principal mecanismo de reflujo en sujetos normales y en pacientes con ERGE,
Mecanismo antirreflujo: dado por el esfínter muscular intrínseco (EEl) y el diafragma.
Relajaciones Transitorias del EEI
Consideradas el mecanismo más común e importante del reflujo gastroesofágico.
Criterios para el diagnóstico de las RTEEI son:
Ausencia de señal de deglución faríngea por 4 segundos antes de 2 segundos después del comienzo de la relajación del EEI.
Caída de presión del EEI de 1 mmHg/seg.
Un tiempo desde el comienzo hasta la completa relajación de <10 segundos.
Presión más baja de < 2 mmHg.
Son estimuladas por distensión gástrica, intubación faríngea.
Menos frecuentes en posición supina y durante el sueño estable.
La inhibición selectiva del diafragma crural que es característico de las RTEEI también ocurre con el vómito, distensión esofágica y en grado parcial durante la deglución.
Otras Consideraciones
Hernia hiatal: posible asociación o no con la ERGE. Está relacionada con disminución de la presión del EEI, disminución de la depuración esofágica e ¡incremento del reflujo, y predispone a la depuración o aclaramiento esofágico alterado. La hernia hiatal por deslizamiento afecta la competencia de la unión gastroesofágica y compromete el proceso de depuración.
Peristalsis inefectiva: puede resultar en alteración del aclaramiento del bolo esofágico luego del episodio de reflujo, llevando a mayor tiempo de permanencia del material refluido en contacto con el esófago.
Helicobacter pylori: papel controversial, No causa enfermedad por reflujo; existe evidencia circunstancial que sugiere juega un papel protector en algunos pacientes susceptibles a la ERGE y sus complicaciones, siendo el probable mecanismo la disminución de la potencia ácida del material refluido gástrico.
Diagnóstico
Síntomas típicos son pirosis y regurgitaciones. la presencia de síntomas típicos 2 o más veces por semana en un paciente joven (menos de 50 años), sin datos de alarma, establecen el diagnóstico presuntivo de ERGE
Prueba terapéutica con IBP
La prueba terapéutica con IBP puede usarse para e diagnóstico de ERCE en pacientes con síntomas típicos sin datos de alarma. Se recomienda usar dosis doble de BP por un mínimo de 2 semanas. Se considera positiva cuando la mejoría de los síntomas es superior al 5O%. Aunque esta prueba es fácil de hacer y ampliamente disponible su sensibilidad y especificidad son bajas.
Endoscopia convencional y biopsias
Útil para la detección de complicaciones de a ERCE
Endoscopia de magnificación y uso de filtros ópticos
Permite identificar microerosiones y alteraciones en el patrón vascular de la mucosa esofágica.
pH-impedancia esofágica
Indicada en casos de ERGE refractaria para identificar el papel del reflujo no ácido en los síntomas persistentes que no responden a IBP.
Monitorización del pH esofágico (pHmetría), Manometría esofágica y Manometría de alta resolución e impedancia
Tratamiento médico y Quirúrgico
Modificación en el Estilo de Vida
Tratamiento Farmacológico
Quirúrgico y Terapia Endoluminal
Aumento del esfínter Magnético
Cirugía Antirreflujo
Indicaciones:
Diagnóstico confirmado de ERGE y control adecuado de los síntomas, pero que no desean continuar con la terapia a largo plazo
Considerar la Funduplicatura:
Funduplicatura de Nissen
Eficacia y Complicaciones del Manejo Quirúrgico
Eficacia de la cirugía
Alivia los síntomas típicos dé reflujo (pirosis, regurgitación y disfagia) en más de 90% de los pacientes luego de intervalos de seguimiento de 2 a 3 años, y en 80 a 90% de los pacientes 5 años o más después de la operación Sin embargo, contrastado con el tratamiento médico, aumenta el riesgo de disfagia y síntomas de distensión o "bloating"
El objetivo de tratamiento quirúrgico de a ERGE es a iv ar los síntomas de reflujo mediante el restablecimiento de la barrera gastroesofágica.
Evidencias sugiere que la funduplicatura laparoscópica puede aumentar el éxito del tratamiento en comparación con el tratamiento médico en adultos con acidez estomacal refractaria a los IBP y relacionada con el reflujo La dificultad es lograr esto sin causar disfagia ni otros efectos colaterales adversos
Efectos colaterales más frecuentes
DISFAGIA: resuelve de 3-12 meses, pero puede persistir en 5% INCAPACIDAD DE ERUCTAR/VOMITAR (síndrome de bloating): se da durante los primeros 3-6 meses luego de la cirugía, pero más del 80% resuelve en 12 MESES
AUMENTO DE FLATULENCIAS: es frecuente sin embargo, resuelve cuando se logra disminuir la deglución de aire y cuando se logra eructar
Cirugía abierta vs Cirugía laparoscópica
Resultados de la cirugía antirreflujo en pacientes con esófago de Barrett
Un estudio, Parrilla et al. de 101 pacientes tratados con 20 mg de omeprazol BID versus cirugía de Nissen abierta, el seguimiento a 6 años obtuvo resultados similares pero con esofagitis y estrechamiento persistente en 20% de los tratados con fármacos y 3-7% de los operados. La terapia quirúrgica puede eliminar el reflujo del contenido gástrico y duodenal y, por lo tanto, parece ser superior a la terapia médica en la prevención del esófago de Barrett y su progresión a cáncer invasivo La fundoplicatura controla eficientemente la ERGE y los síntomas en pacientes con Esófago de Barret. Una funduplicatura (o mejor aún, un procedimiento de derivación biliar) también puede prevenir el adenocarcinoma de esófago
¿Qué pasa cuando la intervención quirúrgica falla?
Se considera que un procedimiento antirreflujo falla cuando el sujeto es incapaz de deglutir con normalidad, experimenta molestias en el hemiabdomen superior durante y después de las comidas, o bien presenta recurrencia o persistencia de los síntomas de reflujo tras la intervención. La valoración de los enfermos que requieren reoperación tras un procedimiento antirreflujo, señala que la causa más frecuente de falla tras procedimientos abiertos es la presencia de tejido envolvente sobre el estómago, en tanto la herniación del tejido reparado hacia el tórax lo es luego de procedimientos laparoscópicos.
Intervención quirúrgica repetida para reparaciones antirreflujo fallidas
Cuando hay recurrencia de pirosis y regurgitación sin disfagia, con motilidad esofágica adecuada, son los más viables de ser objeto de una nueva intervención quirúrgica de la cual cabe esperar resultados excelentes. El tratamiento es más complicado si la causa de la falla es la disfagia. Cuando la disfagia coexiste con motilidad deficiente y se tiene el antecedente de reparaciones previas múltiples, es necesario valorar la resección y la sustitución del esófago. Con cada intervención quirúrgica, el daño del esófago aumenta y la posibilidad de conservar su función disminuye. También se reduce su circulación sanguínea, de manera que después de movilizarlo en varias ocasiones, ocurre necrosis isquémica del esófago.
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