Definición
Término que se refiere a una seria de procedimientos gastrointestinales que se utilizan con la intención de tratar la diabetes y la disfunción metabólica, incluida la obesidad.
En pocas palabras, estos son procedimientos quirúrgicos cuyo objetivo principal es corregir la disfunción en el metabolismo de la glucosa.
Cirugía Metabólica vs Cirugía Bariátrica
Cirugía Metabólica
Aborda especialmente la diabetes que no responde a los cambios en el estilo de vida y la medicación.
Cirugía Bariátrica
Se realiza generalmente en pacientes con un IMC de al menos 40 kg/m2 (o ≥35 kg/m2 con comorbilidades).
¿Qué dicen las pautas?
IMC
Control glucémico.
Estilo de vida.
¿Es apropiado realizar una cirugía metabólica en este paciente?
Pruebas que se hacen antes de hacer la cirugía
Mecanismos de la cirugía metabólica en DM tipo 2
Introducción
La prevalencia de la DM tipo 2 va en aumento.
Cirugías GI con otros fines resultaron beneficiosas para controlar la DM tipo II.
La cirugía metabólica es la intervención más efectiva para el manejo de pacientes con DM tipo II.
Tipos: Manga gástrica, Banda gástrica ajustable y Bypass Gástrico en Y de Roux.
Los mecanismos por los que se regula la glicemia en estos pacientes no han sido completamente comprendidos
Fisiopatología
Factores genéticos y ambientales
Resistencia a insulina + disfunción gradual de células beta pancreáticas.
Disminución de respuesta a incretinas.
Sobreproducción hepática de glucosa.
Hiperglicemia.
Hiperinsulinemia para compensar glicemia.
Mecanismos de la cirugía metabólica
Restricción calórica: mejor Función de células beta.
Aumento de secreción de GLP-1: mejor Función de células beta, aumenta sensibilización periférica a insulina.
Se observa mejoría en niveles de glicemia y sensibilidad a insulina después de días de la operación: secundario a aumento sensibilidad hepática a insulina y disminución de gluconeogénesis.
Aumento de sensibilidad a insulina en tejidos periféricos en el posoperatorio tardío (3-6 meses). Excepto: Derivación biliopancréatica.
Mecanismos de la cirugía metabólica
Aumento de hormonas anorexigenas (GLP-1, péptido YY y oxintomodulina): disminuye ingesta.
Disminuye absorción de glucosa.
Aumenta lipolisis > oxidación lipídica > disminución de grasa hepática > aumenta sensibilidad hepática a insulina
Manga gástrica y Bypass gástrico vs Dieta muy baja en calorías.
Bypass gástrico en Y de Roux
Cotransporte intestinal de sodio glucosa
Absorción de glucosa.
Hiperplasia e hipertrofia de rama alimentaria.
Aumento de células productoras de GLP-1 y GIP.
Potencia GLUT-2 a nivel del intestino delgado; Disminuye producción hepática de glucosa.
Gastrectomía en manga
Leptina y Ghrelina.
Leptina promueve absorción de glucosa por GLUT-2.
Disminuye apetito.
Aumenta vaciamiento.
Aumenta la sensibilidad a insulina.
Disminuye la absorción de glucosa.
Resultados de la cirugía metabólica
Beneficios de la cirugía metabólica
Pérdida de peso.
Control glicémico de los pacientes con DMT2.
Riesgo Cardiovascular.
Hipertensión Arterial.
Dislipidemia (Síndrome Metabólico).
Entre otras comorbilidades.
Pérdida de Peso
Con banda gástrica (BG) se ha reportado disminución entre 29 y 87% del exceso peso.
Con bypass gástrico (BPG) de 43 a 85%.
En el caso de manga gástrica (MG) el rango es 33 a 58%
En 2009 Cochrane, en una actualización de los resultados de la cirugía para la obesidad, reporto que con este tratamiento hubo mayor pérdida de peso que con tratamiento médico convencional tanto en pacientes con obesidad leve como severa observados a 2 años plazo, y que la reducción del peso ocurre principalmente entre los 12 y 18 meses después de la cirugía con todas las técnicas quirúrgicas analizadas.
Duración de los resultados
Hay variabilidad
Se ha reportado reganancia de peso hasta en 75% de los pacientes operados (3 a 6 años de evolución postoperatoria).
Aunque la reganancia de peso es frecuente y se ha reportado tanto con las técnicas restrictivas como malabsortivas, desde 0,5 a 65 kg (10 kg promedio).
Cirugía Revisional (La incidencia de revisión después del BPG se estima en 10 a 20 %, y después de BG entre 40 a 50 %).
Control glicémico de los pacientes DMT2
Un meta-análisis de Buchwald que incluyo 136 estudios con un total de 22.094 pacientes demostró:
Que la DM2 remitió en el 76,8% de los pacientes (suspendieron hipoglicemiantes) y mejor (disminuyeron la dosis de hipoglicemiantes) en el 86,0% de los casos.
El mismo estudio mostré que la remisión completa de la DM2 se produjo en el 48% de los pacientes después la BG, el 84% después de BPG, y el 95% después de DBP.
En general la recurrencia de la diabetes después de la cirugía ha sido poco Frecuente en estudios de seguimiento de hasta 10 años posterior a un BPG o DVP.
La remisión de la DM2 después de la banda gástrica se observa normalmente después de varias semanas o meses consecuente con la pérdida de peso; en cambio, se ha observado que la mejoría de la DM2 ocurre mucho antes de la pérdida de peso en pacientes con BPG.
La hipótesis propuesta para explicar el efecto sobre glicemia:
Riesgo Cardiovascular
Los cambios en las comorbilidades metabólicas llevan a una disminución en el riesgo cardiovascular del obeso que se refleja en el estudio SOS, que mostré, después de 12 años, reducción significativa en la mortalidad de los obesos operados, la que se explicó mayoritariamente por la reducción de los infartos cardiacos en pacientes con historia de DM2.
Un estudio prospectivo y controlado realizado en Suecia, que incluye a más de 4.000 sujetos con obesidad mórbida seguidos por casi 11 años se observé una disminuci6n de la mortalidad por causa cardiovascular en un 53% y una disminución de los eventos cardiovasculares en un 33% en el grupo quirúrgico, en casi 15 años de seguimiento. En cuanto a las complicaciones crónicas de la diabetes, se observé una disminuci6n de 56% en la incidencia de daño microangiopatico y de un 32% de daño macroangiopatico.
La dislipidemia, en general, mejora en el 85% de los operados, y resultados de mejoría sobre el 95% se han observado con las técnicas malabsortivas.
Hay disminución del colesterol total (CT), triglicéridos (TG), lipoproteínas de baja densidad (LDL) y aumento del colesterol HDL.
La mejoría de la dislipidemia parece estar relacionada no solo con la pérdida de peso, sino también con la disminución de la resistencia a la insulina.
La hipertensión arterial (HTA), probablemente por ser una enfermedad con mayor influencia de Factores genéticos que ambientales, es la comorbilidad metabólica con menor tasa de remisión (66%) después de la cirugía bariátrica. Sin embargo, la mejoría que experimenta permite una reducción sustancial de las necesidades de medicamentos y del costo de tratamiento de la HTA.
Caso clínico
- Paciente masculino de 42 años.
o Peso: 267 lbs.
o Talla: 1.86 m.
o IMC: 34.8.
- APP: Hipertensión (Dx. Hace 8 años) – Tratamiento: candesartan e Hidroclotiazida
Diabetes (Dx: 10 años) – Tratamiento: Metformina tid, Insulina 30-40 U y Lantus 50 U
Hiperlipidemia – tratamiento: Crestor 20 mg bid y Fenofibrado bid.
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