Indicaciones
Morbilidad de 20% y una mortalidad de 4%
o Adenocarcinoma de Páncreas: Desfavorable por las metástasis en distancia cuando
se detecta
o Tumores neuroendocrinos de páncreas
o Tumor del estroma gastrointestinal (GIST)
o Las neoplasias mucinosas papilares intraductales (IPMN)
o Colangiocarcinoma del conducto biliar distal
o El adenocarcinoma de la ampolla de Vater
o El adenocarcinoma duodenal
o Pancreatitis crónica con masa inflamatoria en la cabeza del páncreas
o Traumatismo pancreático severo
La contraindicación del procedimiento depende de la presencia de factores variables relacionados con criterios de resecabilidad
Grados de resecabilidad para el adenocarcinoma ductal pancreático
Localizado y resecable
Resecable límite(Borderline Resectable): es resecable y el beneficio es incierto. Reconstrucción vascular completa que agrega morbimortalidad al tratamiento
Irresecable (Contraindicado):
Metástasis a distancia
Recubrimiento tumoral de SMA más de 180 grados
Compromiso de Vena cava inferior
Compromiso aórtico
Vena mesentérica superior irreparable u oclusión de vena portal
Técnica quirúrgica- Procedimiento de Whipple
El procedimiento de Whipple o pancreatoduodenectomía consiste en realizar una gastrectomía distal, remover quirúrgicamente y con técnica especial una porción del páncreas y junto con esto, una parte el duodeno y los primeros 15 centímetros de yeyuno. Esto tiene una sencilla explicación: el duodeno comparte junto con la cabeza del páncreas y su cuello, la irrigación arterial, y ligar arterias de una compromete el adecuado aporte arterial de la otra.
Fase de valoración: Que sea factible realizar la operación
En posición supina, se inicia con intubación endotraqueal y se logra consecuentemente un estado de anestesia general.
Posteriormente se realiza una incisión subcostal derecha y se disecan planos cuidadosamente.
Acto seguido se liga el Ligamento Teres y el Ligamento Falciforme se divide, hasta la altura de la Vena Cava Inferior. Esto va a permitir una adecuada palpación bimanual del hígado.
La siguiente intervención es realizar una cuidadosa exploración con el campo quirúrgico anteriormente descrito, expuesto, para revisar que no haya implantes de enfermedad metastásica que puedan comprometer la continuidad del procedimiento quirúrgico. De haber implantes fuera de los límites de una resección normal, biopsia está indicada, ya que esto contraindica continuar con la cirugía.
Continuando con la revisión minuciosa, palpar el mesocolon en busca de enfermedad que involucre el colon, ya que eso implicará extirpar partes afectadas.
El siguiente paso es examinar si la eventual masa pancreática es resecable o no. De serlo el procedimiento continúa.
Mediante una maniobra Kocher se expone hasta la tercera parte del duodeno para localizar la Vena Mesentérica Superior. Debe seguirse en su cara anterior para localizar su confluencia en la Vena Porta junto con la Vena Esplénica después de haber levantado el cuello pancreático con un retractor venoso tipo Cushing.
Fase de resección
Siguiente, queda iniciar la parte superior de la disección, para lo cual es muy útil realizar una colecistectomía.
A continuación se abre el ligamento hepatoduodenal y se identifican, exponen y disecan la Arteria Hepática Común y el Colédoco. Es primordial su protección.
Esto conduce inmediatamente a la identificación de la Arteria Gastroduodenal, que será ligada para facilitar acceso a la Vena Porta en el aspecto superior del páncreas.
En este momento de la extensa disección se logra apreciar completamente si la masa pancreática es extirpable en su totalidad y se procede a realizar una resección formal.
Luego se divide el Colédoco y se secciona el estómago distal con una engrapadora, seguido de la misma acción en la unión duodeno-yeyunal después de cortar el Ligamento de Treitz.
El siguiente paso es cortar el páncreas, para lo cual se colocan suturas hemostáticas primero en el cuerpo.
Fase de reconstrucción
Una vez dividido se identifica el conducto pancreático y se prepara su anastomosis.
El asa yeyunal se pasa por el mesocolon seccionado y se realiza una pancreático-yeyunostomía y una colédoco-yeyunostomía 10 centímetros distal de la primera, y una gastro-yeyunostomía 15 centímetros distal de la segunda.
Finalmente se realiza la duodeno-yeyunostomía residual para darle continuidad al tracto gastrointestinal y se cierran todos los planos uno por uno de la pared abdominal
Complicaciones de la cirugía de Whipple
Se asocia con una importante morbilidad postoperatoria, cuyas tasas oscilan entre el 30% y el 60%.
Las principales complicaciones postoperatorias incluyen:
Cirugía
-Fuga o fístula pancreática
-Absceso intraabdominal
-Retraso del vaciado gástrico (el más común)
-Hemorragia postoperatoria
Sitio quirúrgico
-Infección
-Dehiscencia de la herida
Complicaciones Inmediatas
-Fístula pancreática
-Hemorragia postoperatoria
-Retraso del vaciamiento gástrico
-Pancreatitis del remanente
Complicaciones tardías
-Insuficiencia pancreática exocrina
-Insuficiencia pancreática endocrina
-Colangitis
-Pancreatitis tardía
Comments