Generalidades de la Diverticulitis Aguda
Diverticulosis: la presencia de uno o más divertículos en el colon. La mayoría de los divertículos son asintomáticos, pero algunos se inflaman o sangran
Enfermedad Diverticular: engloba tres situaciones distintas asociadas a la presencia de divertículos en el intestino grueso:
a) estado prediverticular, caracterizado por engrosamiento y acortamiento de la
pared del colon sin divertículos reconocibles,
b) la diverticulosis, que es la forma más común, y se caracteriza por la presencia
de un número variable de divertículos;
c) la diverticulitis, que es la inflamación de los divertículos como consecuencia de
su perforación micro o macroscópica.
Diverticulitis Aguda: Es muy común observar la presencia de pequeñas evaginaciones en el intestino grueso. Esto generalmente no causa síntomas. La diverticulitis ocurre cuando una de estas invaginaciones se inflama y/o infecta.
DA Complicada vs No complicada
Factores asociados con riesgo elevado de desarrollar DA
Uso prolongado de AINEs, Corticoesteroides y opioides
Fumar
Pacientes con Sx de Enler-Danlos, Sx de Williams-Beuren
Pacientes con HIV y aquellos con QmT
↑ IMC y de la proporción de grasa subcutánea-visceral
Bloqueadores de canales de Ca++ y terapia con estatinas
Actividad física
Diagnóstico
Basado en la Historia y examen físico
Imagenología no es necesaria en pacientes con sintomatología leve
TC abdominal y de pelvis
Síntomas leves, tolera VO, sin signos de peritonitis o complicaciones
Tratamiento conservador diverticulitis
Clasificación de Hinchey
En la mayoría de los casos la diverticulitis aguda se presenta en la clasificación de Hinchey tipo 0 o 1a, siendo el tratamiento de la misma de manera ambulatoria indicadose antibioticoterapia.
En tipo 0, una dieta rica en fibras y verduras prevendría la ocurrencia de la diverticulitis.
El bienestar físico y un IMC dentro de los valores normales sería beneficioso.
Con Hinchey tipo 1A con inflamación pericólica limitada se inicia un tx conservador con ciprofloxacina con metronidazol más o menos durante 7 a 10 días con dieta a base de líquidos.
Pacientes que tengan dolor abdominal podría tratarse con espasmolíticos y analgésico.
Se lo citará a control en las siguientes 24/48 horas
Pacientes que no toleran la vía oral, que por sus comorbilidades o por diversos motivos no estarían aptos para el manejo ambulatorio (inmunosuprimidos, entorno familiar, cercanía al centro de control) o ante la presencia de un cuadro de diverticulitis complicada requerirán internación y tratamiento endovenoso.
En tipo 1b (Diverticulitis con flemón peridiverticular) o 2a (Absceso menor a 4 cm) se indicaría tratamiento antibiótico, principalmente en pacientes con la presencia de leucocitosis, fiebre mayor a 38,5 grados y proteína c reactiva elevada.
La primera opción: ciprofloxacina + metronidazol seguida por ampicilina - sulbactam.
Se indicaría internación para tratamiento endovenoso, reposo digestivo y colocación de sonda nasogástrica en el caso de distensión abdominal, náuseas y vómitos.
En tipo 2 debería de quedar hospitalizado según las guías de referencia. Se indica tratamiento antibiótico preferentemente vía oral salvo que no pueda ser tolerado y se optaría por el endovenoso.
En caso tal que el absceso sea mayor que 4 cm se debe hacer un ultrasonido y drenaje percutáneo y se sigue continuando con los antibióticos endovenosos
Solamente se indicaría la cirugía en los casos en los que no haya buena respuesta por parte del paciente. Considerándose falta de respuesta al incremento de los signos de sepsis a pesar del doble tratamiento antibiótico con drenaje percutáneo en el caso que lo requiera. Si la respuesta es satisfactoria debería considerarse la cirugía analizando caso por caso luego de un periodo libre de inflamación.
Inicio de tratamiento conservador con antibióticos intravenoso
Si hay signos de mejora en 48-72 hrs : cambio a antibióticos orales
No hay signos : drenaje
Manejo quirúrgico de la diverticulitis aguda
Las indicaciones de cirugía electiva en función del número de episodios, la corta edad al diagnóstico y la presencia de factores de riesgo como la inmunosupresión, deben superarse en favor de un abordaje más individualizado en función de la gravedad de la enfermedad.
Algoritmo de manejo
En resumen, los abscesos pericólicos más pequeños pueden tratarse de forma conservadora con reposo intestinal y antibióticos; los abscesos más grandes de 3 a 5 cm deben drenarse por vía percutánea.
La peritonitis es una complicación potencialmente mortal de la diverticulitis aguda.
Actualmente, las principales guías recomiendan que los pacientes con peritonitis y sepsis reciban reanimación con líquidos, administración rápida de antibióticos y cirugía urgente.
Cirugía de emergencia
Formación de colostomía simple
Resección colónica con construcción de colostomía terminal (procedimiento de Hartmann) puede ser más apropiado y tener valor clínico en pacientes que son hemodinámicamente inestables, de alto riesgo, de edad avanzada o con múltiples comorbilidades.
Resección colónica con anastomosis primaria con o sin ileostomía en asa de derivación (revisión narrativa)
Comentarios