Generalidades
La disección aórtica se define como la separación de las capas dentro de la pared aórtica. Los desgarros en la capa íntima provocan la propagación de la disección secundaria a la entrada de sangre en el espacio íntima-media, creando una luz falsa.
La disección se puede observar a lo largo de la Aorta
Epidemiología
Es relativamente poco frecuente; por lo general, les ocurre a los hombre de entre 60 y 70 años.
Síntomas:
Dolor torácico intenso, lacerante, que se extiende hacia el cuello o la espalda
Dificultad para caminar
Dolor abdominal
Pérdida del conocimiento
Dificultad repentina para hablar, pérdida de visión, debilidad o parálisis de un lado del cuerpo
Factores de Riesgo
Hipertensión Arterial
Ateroesclerosis
Aneurisma Aórtico preexistente
Coartación de la Aorta
Síndrome de Marfan
Etiología
Se pensaba que era un evento al azar, pero a medida que se ha ido estudiando se dice que es una secuencia específica de eventos, y que poco a poco se van sumando para producir el desgarro en un punto localizado.
Se habla de una predisposición genética, de una degeneración de la capa media (individuos con una expresión anormal de citoquinas dando inflamación en la capa media), presencia de un aneurisma (dilatación de todas las capas de la pared) que debido a un episodio hipertensivo desencadenado por emociones o esfuerzo lleve a la disección aórtica.
Diagnóstico de la Disección Aórtica
Abordaje Inicial
Estratificación del riesgo:
Antecedentes: Historia familiar de síndrome aórtico
Síntomas
Hallazgos físicos: Ausencia de pulsos periféricos, déficit neurológico, soplo aórtico
diastólico, hipotensión o shock
EKG: Descartar elevación del segmento ST y otras causas de dolor
Rx de tórax: ensanchamiento del mediastino, descartar otras causas
La Tomografía axial computarizada es la opción de elección en pacientes estables.
Permite visualizar directamete el flap intimal y distinguir las dos luces.
Mejor visualización de vasos con morfología compleja (aneurisma, disecciones y vasos muy tortuosos) que la RM
Permite medir fácilmente el diámetro de la Aorta y de las luces, evaluar la perfusión a través de las ramas aórticas y evidenciar mejor la pobre perfusión de órganos y los posibles sitios de ruptura.
Ultrasonografía
Ecografía transtorácica y transesofágica
Permiten evaluar también:
Insuficiencia aórtica
Perfusión de ramas vasculares
Derrame pericárdico
Taponamiento cardíaco
Desventajas:
Limitada utilidad en disecciones abdominales
El flap intimal puede ser imitada por artefactos
Son operador-dependientes
Resonancia Magnética: Alta especificidad y sensibilidad
Manejo de la Disección Aórtica
Objetivo del Manejo inmediato:
Controlar el dolor
Evitar la extensión de la disección: Terapia anti-impulso: beta bloq. + control de la presión arterial
Disminución de la PA, minimizar la tendencia de la disección a propagarse, disminuir el estrés en las paredes vasculares.
Se utilizan beta bloqueadores de corta acción como labetalol, emolol y antagonistas de los receptores de calcio como Diltiazem y Verapamilo.
La necesidad de intervención y el tiempo adecuado para administrarla dependen del tipo de disección.
Determinación temprana del tipo y extensión de la disección son claves en el manejo.
Manejo médico agudo incluye lo mismo que los objetivos de manejo inmediato
Disección de Standford tipo A:
Emergencia quirúrgica. Los px están en riesgo de complicaciones potencialmente
mortales como insuficiencia aórtica, taponamiento cardíaco, stroke, rupturas e
infartos.
Lo únicos px cuya entrada a un quirófano puede cuestionarse son los px con
comorbilidades de importancia como un ACV hemorrágico.
1° opción:
2°opción: Para aquellas personas que tienen prohibido la entrada al quirófano
Disección de Standford tipo B:
Inicialmente se maneja médicamente. Se reserva el manejo quirúrgico para los px que
presenten complicaciones relacionadas a las disección (extensión de la misma,
trastornos de perfusión).
En diversos estudios que sugirieron un enfoque endovascular precoz para estos px se
encontró que no aportan un beneficio sobre la terapia médica, que en este caso
consiste en manejo de la presión arterial a largo plazo acompañado de vigilancia por
estudios de imagen.
En reparación abierta es rara vez necesaria debido a los avances en el equipamiento médico, pero puede ser un enfoque necesario para pacientes cuya anatomía no permita una reparación endovascular y para px con condiciones genéticas de alto riesgo.
Debido a la mayor presencia de comorbilidades en estos px, es común que la mortalidad a corto plazo en px a los que se le hace reparación abierta sea mayor comparada con los que se les maneja médicamente.
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