Día#2- Paciente Quirúrgico Crítico Dr Matos

Pacientes quirúrgicos que necesitan manejo en UCI

• Se aplica a cualquier paciente crítico, aquel con la vida en peligro

• Se les debe decir a los familiares la condición crítica del paciente de manera directa y cruda, pero manteniendo un pequeña esperanza de que el paciente puede salir recuperarse.

Desarrollo de caso clínico

CR de 45 años, sale a comprar “unas pintas”, no espera llegar a casa e ingiere cervezas con ron y wiskey. Regresa de noche a su casa. En el semáforo la luz cambia a rojo y, como el se cree James Bond, acelera y no ve el truck aparecerse en la oscuridad. Es impactado por el camión. Su auto da varias vueltas. Algunos mirones tratan de sacarlo del auto, pero les resulta imposible. Esperan la llegada de los bomberos, quienes logran sacarlo del auto. Lo llevan en ambulancia al cuarto de urgencias.

1. ¿Cómo se llama el proceso mediante el cual se acceso a una persona atrapada en un auto le brinda atención médica, lo retira del auto y traslada a un lugar seguro? Extricación.

Al llegar al cuarto de urgencias presenta FC: 110 PA: 85/38 Fr 38 SO2: 89%. Disnea y dolor en todo el cuerpo, pero mucho más en hemitórax izquierdo. Abdomen con mucho dolor a la palpación. Hb: 6.0 Hcto: 18%. Lactato: 3.4 Glasgow 8

2. En el tórax vemos: Neumotórax izquierdo

3. ¿Qué se debe hacer de inmediato? Tubo pleural izquierdo

Si hubiese la opción de neumotórax a tensión, su tratamiento sería descomprimir el neumotórax con el aguja más gruesa posible.

El diagnóstico debe ser clínico, no esperar una radiografía de tórax. Si hay sospecha, se mete la aguja por el 2do espacial costal.

Antes que el Glasgow, el neumotórax tiene más importancia porque es lo que puede matar al paciente más rápido.

Indicaciones de intubación endotraqueal: cualquier paciente en falla respiratoria

• Escala de Glasglow de 8 o menos

• Shock: por hipoperfusión de los músculos respiratorios

• Atelectasia masiva

• Obstrucción de vía aéreas

• Hemorragia de vía aérea

• Equipo de intubación

• Gran quemado en vía aérea

• Trauma maxilofacial severo: LeFord 3 es mejor una traqueotomía

• Falla respiratoria aguda

Intubar a los pacientes va a depender del estado inicial de este.

En un paciente inconsciente, la lengua obstruye la vía aérea

4. ¿Qué tipo de falla respiratoria tiene este paciente? Hipoxémica o tipo 1

Falla respiratoria

• Tipo 1 hipoxémica: puede tener causas como embolia pulmonar, asma en crisis, EPOC, falla cardíaca, entre otros

• Tipo 2 hipercápnica: Pacientes con problemas neurológicos, trauma craneal, infecciones del SNC, drogas depresoras del SNC, mixedema, obstrucciones, entre otros.

5. Que se ve en la CT de abdomen: Ruptura esplénica y hemorragia intrabdominal.

6. El paciente requiere administrar líquidos intravenosos urgente. El cirujano y el urgenciólogo no se ponen de acuerdo si utilizar una vena periférica de gran calibre o un catéter central para administrar líquidos a chorro. Ud que opina? Se utiliza una vena periférica de gran calibre, mientras más largo el catéter, más lento el flujo, mientras más corto, más rápido. Para administrar un volumen rápido son 2 venas periféricas.

7. ¿Cuál venoclisis no se debe administrar a este paciente?, ¿Cuánto se queda en el intravascular? NO se administra D/A 5%. Se quedan 83cc en el LIC (8%).

• Se prefiere administrar L/R.

• El líquido más parecido al plasma es el Plasma-lyte

• Infusiones a utilizar:

Trauma, quemaduras -> Lactato de Ringer

Trauma craneoencefálico e hidratación -> SSN

Hipovolemia -> L/R + coloides

• Excepciones para usar D/A 5%: Hipernatremia hipervolémica o normovolémica.

Al paciente se le aplicaron 3L de L/R a través de dos gruesos catéteres venosos periféricos colocados en Cuarto de Urgencias donde también es intubado. Se lleva a cirugía urgente por shock hipovolémco debido a hemorragia intraabdominal. En cirugía: 2000cc de sangre en cavidad por ruptura del bazo – se hizo esplenectomía, revisión completa y lavado de cavidad. Después de 3 hrs en cirugía, va a UCI.

8. Ingresa con FC: 112 PA 100/66 Sat: 94% Lactato 8.9 anúrico, norepinefrina altas dosis pH 7.24 PaO2: 99 HCO3: 16 PaCO2 30. Se encuentra en shock

9. CR se logra reanimar adecuadamente de su estado de shock FC:90 PA: 120 FR: 19 Sat: 100% Sin vasopresores y sin ventilación mecánica. Sin embargo, 4 días después presenta distensión abdominal y dolor FC: 100 GB: 14k T: 38.5°C PA: 93/50 PAM: 64. ¿Cuál es la correcta?: Está en shock séptico. (Según los criterio de qSOFA)

Entre la escala de SIRS qSOFA, de presentarse las dos, se considera el qSOFA por encima del SIRS. Sensibilidad del SIRS es superior al qSOFA, pero su especificidad es menor.

10. Se ha confirmado que CR está en shock séptico. ¿Cuál es el orden de las primeras medidas de manejo de estos pacientes?

1. Medir lactato

2. Hemocultivos

3. Antibióticos de amplio espectro

4. Iniciar líquidos

5. Administrar vasopresores

Al día siguiente el paciente presenta Sat: 88% con PaO2: 89. Se aumenta el FIO2 de 40 a 60% con Sat: 87%. Se aumenta más FIO2 de 60 a 80% y aumenta el PEEP de 6 a 10 cm

11. ¿Qué puede estar ocurriendo? ARDS (Síndrome de distrés respiratorio agudo).

La principal causa indirecta (secundaria) de ARDS es la sepsis.

Se logra mejorar la oxigenación con FIO2: 90% y PEEP 14cm H2O. Pero ahora presenta FC: 178 PA 66/38 Norepinefrina a dosis altas.

12. ¿Qué hago? ¿Agrego más líquidos o faltará vasopresor? Se le agrega más líquido

Para recuperar la PVC se usa la regla general.

Recordatorio de lo que representa la presión arterial.

13. ¿Cuál es el mejor vasopresor por excelencia? Norepinefrina

14. A medida que la presión arterial baja, hay hipoperfusión, ¿qué ocurre con el lactato?

Se eleva por encima de valores normales (2.0mmol/L)

15. En este estado de hipoperfusión progresiva, ¿qué ocurre con el DO2 y VO2?

DO2 disminuye por tanto VO2 disminuye.

La atención del paciente la inicia el médico tratante y en donde se esté en el momento

Mientras más se demora en iniciar antibióticos, así mismo va aumentando la mortalidad, lo mismo pasa con los fluidos.