Día#17- Webinar, Consideraciones Perioperatorias en el paciente obeso

INTRODUCCIÓN

La obesidad se define como una condición de acumulación anormal o excesiva de grasa en el tejido adiposo, a un nivel que resulta perjudicial para la salud. La prevalencia de sobrepeso y obesidad está aumentando significativamente en todo el mundo, considerándose una verdadera pandemia.

Manejo preoperatorio

Estratificación de riesgo La mayoría de los pacientes obesos que se presentan a cirugía no presentan patología crónica significativa y su riesgo perioperatorio es similar al de pacientes normopesos4. Los pacientes obesos con mayor riesgo de complicaciones perioperatorias son aquellos con obesidad central y/o síndrome metabólico, debiendo tener especial cuidado en aquellos pacientes con riesgo de síndrome de apnea-hipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS) y trombosis venosa profunda (TVP).

Evaluación respiratoria

La obesidad provoca una reducción de la capacidad residual funcional (CRF) que aumenta el riesgo de presentar atelectasias y cortocircuitos (shunts) pulmonares perioperatorios6. Además, esta patología incrementa la tasa metabólica basal, el trabajo respiratorio y la demanda de oxígeno, provocando que durante un periodo de apnea el nivel de oxígeno arterial disminuya rápidamente, lo que requiere un manejo de vía aérea lo más expedito posible.

Es esencial buscar la presencia de trastornos respiratorios del sueño. Para ello, el cuestionario STOP-BANG (Tabla 4) ha demostrado ser de mayor validez en pacientes obesos7. Una puntuación ≥ 5 puntos indica un riesgo significativo de complicaciones cardiovasculares y respiratorias perioperatorias, sugiriéndose derivar estos pacientes a un médico especialista8. En pacientes con historia de marcada disnea de esfuerzos, cefaleas matutinas y electrocardiograma (ECG) con signos de hipertrofia auricular derecha, se puede sospechar la presencia de SAHOS, aun con una baja puntuación STOP-BANG (< 3 puntos), recomendándose también derivar a estos pacientes.

Cuestionario STOP-BANG para el diagnóstico de SAHOS y evaluación del riesgo perioperatorio

Los pacientes con SAHOS no diagnosticada o aquellos que no toleran el CPAP (continue positive airway pressure), presentan mayor riesgo de complicaciones respiratorias perioperatorias y morbilidad cardiovascular, mientras que los pacientes que cumplen cabalmente con el uso del CPAP tienen un riesgo menor de eventos adversos perioperatorios

Vía aérea La obesidad se asocia a un 30% más de probabilidades de presentar intubación difícil con respecto a pacientes normopesos. Una circunferencia de cuello ≥ 60 cm se asocia a un 35% de probabilidad de laringoscopia difícil. Además, los pacientes obesos presentan un riesgo aumentado de ventilación difícil con bolsa-mascarilla facial respecto de aquellos normopesos. La presencia de barba también es un predictor de ventilación difícil. Por esto, se sugiere que pacientes obesos se afeiten y/o recorten significativamente su barba en el preoperatorio, con el objetivo de disminuir este riesgo.

Evaluación cardiovascular Los componentes del síndrome metabólico deben ser identificados de forma activa en el periodo preoperatorio de pacientes obesos, ya que existe una fuerte asociación con la morbilidad cardiaca perioperatoria16. El test de esfuerzo cardiopulmonar puede predecir aquellos pacientes con alto riesgo de complicaciones cardiopulmonares posoperatorias y mayor estadía hospitalaria.

Manejo intraoperatorio Preparación del personal y equipamiento Para el paciente obeso debe incluirse un equipamiento adecuado, incluyendo mesas quirúrgicas que soporten más de 200 kg de peso, camillas adecuadas, y equipos de posicionamiento y deslizamiento de estos pacientes3. La experiencia, tanto del anestesiólogo como del cirujano, debe ser considerada. En aquellos pacientes con un score OS-MRS de 4-5 puntos se recomiendan que sean manejados por un anestesiólogo con experiencia en pacientes obesos. Un cirujano con experiencia podría reducir significativamente el tiempo operatorio, lo que ayudará a disminuir la morbilidad perioperatoria. Deben utilizarse también equipos de monitorización y ventilación adecuados al peso del paciente: manguito de presión arterial no invasiva (PANI) que se ajuste al brazo del paciente, monitores de bloqueo neuromuscular, cánulas orofaríngeas n° 6 y nasofaríngeas N° 8, ventilación mecánica con PEEP (positive end expiratory pressure), etc.

Anestesia regional En caso de riesgo aumentado en el manejo de vía aérea de pacientes obesos, la anestesia regional debería preferirse por sobre la general, pero siempre teniendo un plan para el manejo de ésta. Existe un mayor riesgo de fracaso con las técnicas regionales en el paciente obeso, por lo cual se sugiere una adecuada consejería y asesoramiento previo al procedimiento. Equipamiento especial, como agujas espinales o epidurales extra largas, deben estar disponibles. El ultrasonido es una herramienta útil en aquellos procedimientos anestésicos regionales que resulten complejos en estos pacientes.

Inducción en anestesia general En general los accesos venosos son más difíciles de instalar en pacientes obesos, por lo que es aconsejable colocar la vía intravenosa en pabellón. El ultrasonido puede ser útil para ayudar a localizar las venas periféricas. Deben considerarse sitios inusuales para los accesos intravenosos, como la parte superior del brazo y la pared anterior del tórax. El acceso venoso central sólo debe utilizarse si el acceso periférico es imposible de instalar o si está indicado específicamente.

Las drogas anestésicas de elección para pacientes obesos son aquellas fácilmente reversibles, con rápido inicio de acción y metabolización. La dosis de las drogas a utilizarse en estos pacientes debe calcularse en base al peso ajustado o peso magro. El peso magro corresponde al peso del paciente excluyendo la grasa corporal.

Fórmulas para el cálculo de peso ideal, peso ajustado y peso magro, según sexo

Drogas anestésicas y cálculo de dosis según peso magro o peso ajustado del paciente

Mantención en anestesia general En la actualidad disponemos de escasa evidencia para recomendar el uso Target Controlled Infusion (TCI) de propofol o gases halogenados en el mantenimiento de la anestesia en la población obesa. Sin embargo, debido al aumento del riesgo de awareness accidental en obesos, es importante que la mantención anestésica se inicie inmediatamente después de la inducción. Los gases halogenados insolubles en grasas, tales como desflurano o sevoflurano, tienen un inicio y fin de acción más rápido que el isoflurano, y por tanto, se prefieren para la mantención anestésica de estos pacientes. Existe evidencia de recuperación de reflejos de vía aérea más rápida con desflurano versus sevoflurano en obesos. Se recomienda utilizar técnicas de analgesia multimodal, incluyendo anestesia local, bloqueos de nervios periféricos y anestesia peridural, para disminuir los requerimientos de opiáceos sistémicos intra y posoperatorios.

Despertar en anestesia general La ausencia de bloqueo neuromuscular residual debe ser objetivada por un estimulador de nervio periférico, con el objetivo de asegurar la capacidad ventilatoria (reflejo tusígeno por ejemplo) y protección de la vía aérea previo al despertar. Aparte de haber recuperado los reflejos de vía aérea, los pacientes obesos deben tener ventilación espontánea, con volúmenes corrientes adecuados y frecuencias respiratorias entre 8 y 30 ventilaciones por minuto antes de la extubación traqueal, la cual debe realizarse con el paciente lo más despierto y semisentado posible. En aquellos pacientes con antecedentes de SAHOS, la inserción de un cánula nasofaríngea antes del despertar anestésico ayuda a mitigar la obstrucción parcial de la vía aérea superior, la cual ocurre comúnmente en la población obesa.

Manejo posoperatorio Todo paciente obeso sometido a anestesia y/o sedación debe ingresar a una Unidad de Recuperación Posoperatoria (URP) una vez concluido su procedimiento quirúrgico; monitorizándose como mínimo con electrocardiografía continua, oximetría de pulso, PANI, control de temperatura al ingreso a la Unidad, y medición de frecuencia respiratoria y nivel de conciencia frecuentemente. Se recomienda que los pacientes con SAHOS usuarios de CPAP reinicien el uso de éste en la URP o inmediatamente al volver a su pieza.

La oxigenoterapia es recomendable para mantener los niveles preoperatorios de saturación arterial de oxígeno. Si el paciente requiere oxígeno suplementario, éste puede administrarse por naricera, mascarilla venturi o a través del CPAP.

Antes del alta de la URP, todos los pacientes obesos deben ser evaluados buscando signos de hipoventilación, episodios de apnea o hipopnea y/o desaturación de oxígeno.

Analgesia y cuidados en pieza Se recomienda mantener al paciente en posición semisentado a 45°. La movilización precoz es vital por lo que se sugiere realizarla incluso el mismo día de la cirugía, lo que implica necesariamente una analgesia apropiada.

El uso de sistemas de analgesia controlada por el paciente o patient controlled analgesia (PCA) en base a opioides endovenosos requiere una cuidadosa evaluación, debido al aumento del riesgo de depresión respiratoria en pacientes con SAHOS. Por otro lado, la PCA peridural se ha asociado con movilidad posoperatoria reducida, lo que podría aumentar el riesgo de fenómenos tromboembólicos posoperatorios en estos pacientes.

En caso de requerirse, la oxigenoterapia debe continuar hasta que se alcancen las saturaciones de oxígeno basales del paciente. La oximetría de pulso debe monitorizarse frecuentemente hasta que el paciente se encuentre sin requerimientos de oxígeno suplementario ni con opiáceos parenterales.

Tromboprofilaxis La obesidad es un factor de riesgo per se de fenómenos tromboembólicos, recomendándose que todos los pacientes obesos reciban algún tipo de profilaxis de TVP, independiente del tipo de procedimiento quirúrgico. Las estrategias para reducir el riesgo de eventos tromboembólicos incluyen: adecuada posición del paciente en la mesa quirúrgica, compresión neumática intermitente, medias antitrombóticas, movilización posoperatoria precoz, uso de fármacos anticoagulantes perioperatorios y filtros de vena cava inferior. La evidencia reciente no apoya el uso de rutina de filtros de vena cava inferior como tromboprofilaxis en la población obesa. Durante la cirugía, los pacientes deben tener las rodillas flexionadas en 15°, con un “rollo” de sábanas superior al hueco poplíteo, taloneras (para protección de puntos de apoyo), medias antitrombóticas elasticadas en extremidades inferiores (hasta el muslo) y compresión neumática intermitente.

Dosis de profilaxis de TVP de las HBPM, ajustadas por peso del paciente