FISIOPATOLOGÍA DE LA TROMBOSIS EN LA COVID-19
FISIOPATOLOGÍA DE LA TROMBOSIS
Tríada de Virchow:
1. Estasis
2. Lesión al endotelio vascular
3. Estado de Hipercoagulabilidad
FISIOPATOLOGÍA DE COVID-19
SARS-CoV2 → familia Coronaviridae, ARN monocatenario (+).
Glicoproteína de superficie → proteínas spike o proteína S con tropismo a los receptores de Enzima Convertidora de Angiotensina 2
Ataca preferiblemente al epitelio respiratorio.
PROINFLAMATORIO
PROCOAGULANTE
PROAPOPTÓTICO
COVID y TROMBOSIS
Las anomalías de la coagulación en infección por SARS-CoV2 se asociaron a accidente cerebrovascular, isquemia arterial periférica y Tromboembolismo Venoso.
Los pacientes con infección por SARS-CoV-2 presentan una inflamación significativa, basada en niveles elevados de IL-6, aumento de la proteína C reactiva y velocidad de sedimentación de eritrocitos, y aumento del fibrinógeno en la presentación.
La IL-6, a menudo anormalmente elevado en la circulación de pacientes con COVID-19 grave, es una citocina proinflamatoria producida por monocitos activados, macrófagos, células endoteliales y otras células que tiene efectos pleiotrópicos y desempeña un papel fundamental en la hemostasia
DIAGNÓSTICO Y RIESGOS
Cambios en factores protrombóticos circulantes con SARS-COV-2 grave:
Factor VIII elevado
Fibrinógeno elevado
Micropartículas protrombóticas circulantes
Riesgos
El paciente COVID-19 tiene un riesgo incrementado de complicaciones trombóticas.
En un registro de COVID-19 en Estados Unidos:
3.0% en pacientes hospitalizados no críticos
⅓ (35.3%) en pacientes hospitalizados críticos
Diciembre 2020: 42 estudios Metaanálisis 8271 pacientes COVID 19
Tromboembolismo venoso profundo:
UCI: 31%
No UCI: 21%
Mortalidad: 23% mortalidad 74% más alta que no trombo
Embolismo pulmonar:
UCI: 19%
No UCI: 13%
Manifestaciones Tromboembólicas
Tromboembolismo venoso, Trombosis venosa profunda, Embolia pulmonar
En pacientes críticamente enfermos:
Accidente cerebrovascular isquémico
Isquemia costal aguda
Infarto agudo de miocardio
Diagnóstico: Pruebas de coagulación
Dímero D
TP
TTPA
Fibrinógeno
Conteo de plaquetas
Utilidad del Dímero D
Elevación del dímero D se asocia a: Eventos tromboembólicos, SDRA y Muerte
Dímero D elevado: Poco específico
El diagnóstico de complicaciones tromboembólicas debe hacerse con métodos validados para pacientes sin COVID-19
Diagnóstico tradicional: Historia y examen físico, Estratificación de riesgo, Imagenes: Duplex US para TEVP y TC para embolismo pulmonar
Tromboembolismo pulmonar: Criterio de Wells modificado
Tromboembolismo venoso profundo: Criterio de Wells
Tromboembolismo Venoso en COVID-19
TC: Retraso logístico, comorbilidades para el contraste IV, inestabilidad cardiopulmonar. Riesgo inaceptable.
Ecografía duplex: dificultad logística.
Dímero D elevado es esperado en COVID-19 severo.
Tromboembolismo venoso US Dúplex
En pacientes COVID-19 críticamente enfermos, no se recomienda el ultrasonido de rutina para detección de TEV asintomático
Se debe realizar si el paciente cumple con los siguientes criterios: 1)Riesgo de sangrado es elevado 2)Los resultados cambiarán el tratamiento 3)Sospecha clínica de embolismo pulmonar es alta y TC PE no es posible o sospecha clínica de TEVP es alta
TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS
Tromboprofilaxis
Uso temprano de heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
Dosis
Tromboprofilaxis extendida
Compresión neumática intermitente
Anticoagulación en COVID-19
Las interacciones farmacológicas entre el tratamiento antiviral y los anticoagulantes orales; así como la dificultad para realizar controles ambulatorios, hacen que las HPBM en monoterapia sean consideradas el tratamiento anticoagulante de elección.
Pacientes con COVID-19 moderado a severo (hospitalizados)
1. Se les debe realizar una estratificación del riesgo para recibir tromboprofilaxis
2. Si la profilaxis está contraindicada se debe considerar la compresión neumática intermitente
Medidas generales
Fomentar la deambulación
Reducir la estancia prolongada de pie o sentado
Evitar cruzar las piernas
Cambiar de posición como mínimo cada media hora y realizar ejercicios de flexoextensión y movimientos.
Evitar la deshidratación
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