Desafío diagnóstico y terapéutico en las primeras 24 horas
Introducción
La perforación esofágica es una condición que puede poner en riesgo la vida del paciente. Algunos de los factores que contribuyen a la alta morbilidad y mortalidad de esta condición son la falta de una capa serosa en la pared del esófago que le brinde resistencia, el suministro de sangre inusual; ya que no cuenta con arterias propias y su cercanía a órganos vitales dentro del tórax.
La gran diversidad de signos y síntomas y la falta de experiencia de los médicos puede impedir la identificación rápida de esta condición retrasando así el inicio del tratamiento oportuno y adecuado afectando negativamente la evolución del paciente.
Generalidades de la perforación esofágica
ANATOMÍA
25-28 cm
Tres segmentos anatómicos: cervical, torácico y abdominal
Tres sitios de constricción: esfínter cricofaríngeo, cruce del arco aórtico y del bronquio principal izquierdo y cruce de diafragma.
DEFINICIÓN
Desgarro de espesor total en la pared esofágica que crea continuidad del lumen esofágico con las estructuras adyacentes
ES UNA URGENCIA QUIRÚRGICA
Posee elevada morbilidad y mortalidad
Mortalidad según localización
Cervical
Torácica (mayor)
Abdominal
Mortalidad según etiología
Espontánea (mayor): Vómitos intensos, partos, levantar peso,
convulsiones
Instrumental
Cuerpo extraño: Huesos, dentaduras, baterías
Trauma: Penetrante, contuso
Quirúrgico
Iatrogénica: Endoscopía, dilatación esofágica, laparoscopía,
radioterapia
Mortalidad según e tiempo de diagnóstico
<24h o >24h (mayor)
FISIOPATOLOGÍA
Diagnóstico temprano de la perforación esofágica
Signos y síntomas
-Dolor torácico
-Tríada Mackler: Dolor torácico, vómito y enfisema subcutáneo.
-PE cervical: Cervicalgia, odinofagia y disfagia.
-PE torácica: Dolor retroesternal o epigástrico, manifestaciones
respiratorias. Sepsis y shock.
-PE abdominal: Epigastralgia, signo de irritación peritoneal.
-Hematemesis
-Melena
-Taquipnea
Estudios complementarios
Radiografía de Tórax
Radiografía de tórax simple donde se observa una fuga de contraste, en un paciente con ruptura espontánea del esófago.
Tomografía computarizada toracoabdominal
Tomografía computarizada con una deglución de contraste oral, que muestra fugas de contraste distal.
Endoscopia digestiva alta.
Vista endoscópica de una perforación espontánea distal, después de la aparición de los síntomas.
Manejo terapéutico temprano
MEDIDAS GENERALES
NxB
Monitoreo de signos vitales
Analgesia
Iniciar la cobertura de antibióticos IV
Comenzar IBP o antihistamínico IV
Solicitar los estudios de imagen
PLAN QUIRÚRGICO TEMPRANO
ES POSIBLE EL MANEJO CONSERVADOR...
NxB + Antibióticos de amplio espectro + IBP +
Nutrición parenteral + Monitoreo de signos vitales
Consideraciones
➔Rupturas recientes, bien delimitadas y contenidas
➔SIN drenaje a cavidad abdominal, por lo tanto que en el estudio radiológico NO se debe evidenciar extravasación del medio de contraste a cavidades
➔NO debe de haber datos de respuesta inflamatoria sistémica o sepsis
➔NO debe ser secundaria a neoplasia, estenosis u obstrucción en la región de la perforación.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DENTRO DE LAS PRIMERAS 24 HORAS
Disminuye 10 veces la mortalidad
Menor riesgo de desarrollo de infección que lleve a shock séptico e insuficiencia cardiorrespiratoria
>24 horas = mayor cantidad de tejido necrótico desvitalizado y paciente inestable
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
ESÓFAGO TORÁCICO
Toracotomía / Toracoscopia
Desbridamiento
Sutura primaria
Eventual colgajo
ESÓFAGO CERVICAL
Drenaje
Sutura primaria
SNG
Esofagostomía
ESÓFAGO ABDOMINAL
Laparotomía / laparoscopía
VATS
Desbridamiento
Sutura primaria
Drenajes
OTRAS OPCIONES DE TRATAMIENTO
EXCLUSIÓN Y DERIVACIÓN ESOFÁGICA
ESOFAGECTOMÍA
➔Perforación por neoplasia
➔Estenosis esofágica distal
➔Necrosis esofágica
TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS
Suturas por endoscopía
Clipping endoscopico
Stent
Conclusión
Esta es una patología con una morbimortalidad muy alta si no se trata a tiempo, por lo tanto, es de suma importancia que se haga el diagnóstico de manera temprana.
Recordar que es necesario hacer una buena historia clínica, ya que la manifestación que más nos orienta a pensar en esta patología es el dolor torácico en conjunto con los antecedentes del paciente. El estudio de elección es el CAT con deglución de contraste.
Con respecto al tratamiento, se puede manejar de manera conservadora bajos ciertos criterios ya explicados; pero, la opción quirúrgica de reparación primaria es la más utilizada, aunque no descarta otra opciones de tratamiento.
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