Apendicitis aguda: Diagnóstico y Manejo preoperatorio
La apendicitis es la inflamación aguda del apéndice vermiforme, que suele provocar dolor abdominal, anorexia y dolor a la palpación abdominal. El diagnóstico es clínico, complementado a menudo con una TC o una ecografía. El tratamiento consiste en la resección quirúrgica del apéndice.
Epidemiología
❑ En los Estados Unidos, la apendicitis aguda es la causa más común de dolor abdominal agudo que requiere cirugía.
❑ Alrededor del 8% de la población presenta apendicitis en algún momento.
❑ La mayoría de las veces aparece en la adolescencia y la tercera década de la vida, pero puede aparecer a cualquier edad y afecta más al sexo masculino.
Etiología
❑ Hiperplasia linfoide (60%) niños y adultos jóvenes
❑ Fecalito (35%) adultos
❑ Neoplasia (poco común) >50 años
❑ Parásitos (poco común)
Fisiopatología
Obstrucción-> Distensión Proliferación-> bacteriana-> Inflamación-> Edema-> Isquemia
Signos y Síntomas
Los síntomas clásicos:
Dolor abdominal migratorio.
Dolor epigástrico o periumbilical, seguido de náuseas, vómitos y anorexia breves.
Después de unas pocas horas, el dolor se desplaza hacia el cuadrante inferior derecho.
El dolor se exacerba con la tos y el movimiento.
Los signos clásicos son:
Dolor a la palpación y a la descompresión en el cuadrante inferior derecho localizado en el punto de McBurney (unión de los tercios medio y externo de la línea que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior).
Otros signos de apendicitis son:
Dolor que se percibe en el cuadrante inferior derecho al palpar el cuadrante inferior izquierdo (signo de Rovsing)
Exacerbación del dolor causada por extensión pasiva de la cadera derecha que elonga el músculo iliopsoas (signos del psoas)
Dolor causado por rotación interna pasiva del muslo flexionado (signo del obturador).
Diagnóstico
Meramente clínico
Evaluación clínica
Estudios de laboratorio
TC abdominal si es necesario (preferible en adultos).
Ecografía (preferible en niños y pacientes embarazadas).
Laparoscopía (mujeres en edad fértil, obeso, >65 años)
Manejo del paciente
Reposo intestinal
Fluidos intravenoso
Electrolitos
Analgésicos IV
Antiemético IV
Terapia antipirética
Terapia antibiótica (contra gram- y contra anaerobios)
Apendicectomía
Manejo no operativo
Apendicitis Aguda: Manejo Quirúrgico
Apendicectomía Abierta
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
INCISIÓN POR PLANOS
PACIENTE EN POSICIÓN DE TRENDELENBURG LEVE
LOCALIZAR EL APÉNDICE
DISECAR
MUÑON APENDICULAR
SECADO DE LA CAVIDAD
CIERRE POR PLANOS
Apendicectomía Laparoscópica
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
DISPOSICIÓN EN EL QUIROFANO
COLOCACIÓN DE PUERTOS
UBICAR EL APÉNDICE
LIGADURA DEL MESOAPÉNDICE Y LA BASE
EXTRACCIÓN DEL APÉNDICE
MUÑON APENDICULAR
IRRIGAR EL CID QUITAR TROCARES
Ventajas
Disminución de dolor posoperatorio. Menor tiempo de hospitalización.
Cuando hay duda sobre el diagnóstico.
Menor probabilidad de infecciones en la incisión de la herida quirúrgica.
Reanudación de las actividades normales más rápida
Desventajas
Mayor duración de la operación y costos.
Mayor riesgo de absceso intraabdominal
Apendicectomía Laparoscópica Con Una Sola Incisión
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
DISPOSICIÓN EN EL QUIRÓFANO
INCISIÓN
UBICAR Y DISECAR EL APÉNDICE
EXTRAER EL APÉNDICE
Apendicectomía de Intervalo
Apendicitis que se acompaña de masa palpable, absceso o flemón.
Tratamiento conservador: apendicectomía con intervalo 6 a 10 semanas después.
Muy útil, tasas de morbilidad y mortalidad bajas.
Cirugía Endoscópica Transluminal Por Orificio Natural (NOTES)
Endoscopios flexibles en la cavidad abdominal.
Acceso: orificio natural externo.
Ventajas: < dolor posoperatoria, convalecencia, ausencia de infección de heridas, hernias en la pared abdominal y cicatrices.
Principal problema: complicaciones con el cierre de la enterotomía.
Apendicectomía Robótica
Rango de movimiento más extenso que una mano humana.
El uso de una cámara 3D de alta definición proporciona al cirujano una mejor visibilidad
El sistema robótico responde a las instrucciones que le brinda su cirujano con movimientos precisos dentro de su cuerpo.
Disminuye la hospitalización, produce menos dolor y tejido cicatricial, y reduce el tiempo de recuperación.
Atención Posoperatoria Y Complicaciones
Apendicectomía no complicada
Tasas de complicación bajas, reanudar rápidamente la dieta y darse de alta el mismo día o al siguiente día.
Es innecesaria la antibioticoterapia posoperatoria.
Apendicectomía complicada: mayor tasa de complicación.
Antibióticos de amplio espectro por 4 a 7 días.
Puede presentarse íleo posoperatorio e infecciones de la herida quirúrgica.
Infección de la herida quirúrgica
Tratamiento: abrir la incisión y obtener cultivo.
Apendicectomía laparoscópica: zona frecuente es la vía de acceso.
Apendicitis del muñón
Apendicectomía incompleta
Síntomas recidivantes de apendicitis: 9 años después.
Prevención: “vista crítica del apéndice”, identificación de las tenias.
Antibióticos vs Apendicectomía ¿Quedará este procedimiento obsoleto en la era COVID-19?
ANTECEDENTES
La cirugía ha sido la piedra angular del tratamiento durante más de dos siglos, siendo la apendicectomía laparoscópica el patrón estándar para el tratamiento quirúrgico.
El uso exitoso de la terapia con antibióticos como alternativa se informó hace más de 60 años
ACTUALIDAD
Con la pandemia COVID-19, los sistemas de salud y las sociedades profesionales (ACS), han sugerido la reconsideración de muchos aspectos del manejo de la apendicitis.
100 en 100,000 habitantes-año
MANEJO ANTIBIÓTICO
Formulación intravenosa durante al menos 24 horas, seguida de píldoras, durante un ciclo total de 10 días.
Ertapenem intravenoso (1 g, una vez al día) durante 3 días seguido de 7 días de levofloxacina oral (500 mg, una vez al día) y metronidazol (500 mg, 3 veces al día).
Ventajas
Menos admisiones hospitalarias
Menos días laborales perdidos
Menor costo (40K vs 42K)
Desventajas
Más complicaciones
Más revisitas a Urgencias
A los 90 días, el 29% de los participantes en el grupo de antibióticos se habían sometido a una apendicectomía, incluido el 41% de los que tenían apendicolito y el 25% de los que no tenían apendicolito
CONCLUSIONES
Para el tratamiento de la apendicitis, los antibióticos no fueron inferiores a la apendicectomía sobre la base de los resultados de una medida estándar del estado de salud
Existe menor satisfacción a largo plazo en pacientes que siguen un manejo con antibióticos
El tratamiento con antibióticos parece ser seguro a medio plazo
Comentários