Es el sangrado a nivel del tubo digestivo.
Según la localización puede ser:
Alta (75%): La fuente queda localizada por encima del ligamento de Treitz. Se caracteriza por:
Hematemesis: Vómito de sangre roja o en borras de café
Melena: Emisión de heces negras y pastosas
Baja (25%): La fuente se localiza distal al ligamento de Treitz. Se caracteriza por:
Hematoquezia: Emisión de sangre roja por el recto
Ante un paciente con signos de shock hipovolémico que presenta aumento de la urea en sangre con creatinina normal, sospechar HDA aún en ausencia de la clínica anterior
Es el sangrado a nivel del tubo digestivo
Acumulación de sangre eleva el BUN
Caso: Aneurismas había fistulizado el esófago.
Sangrado digestivo alto
Causas más frecuente:
Úlcera péptica
Gastritis erosiva
Varices esofágicas
Sx de Mallory Weiss
Reflujo gastroesofágico
Causas raras:
Tumores del tubo digestivo, trastornos de la hemostasia
Causas excepcionales: Divertículos duodenales, anomalías vasculares, fístulas vasculoentéricas, traumatismo hepático, enfermedad pancreáticas, vasculitis sistémicas, conectivopatías, amiloidosis, endometriosis, síndrome de Ehnlers-Danlos, pseudoxantoma elástico.
Causa postquirúrgica de sangrado abdominal, hace 12 días se hizo , no paraba sangra en el lecho hepático, lo reoperaron por laparatomía, se empaco porque el sangrado no se detenía, empacada con vendas compresivas 48 h mientras invesitgas alguna causa hemostática , tenía plaquetas elevadas y se tomaba unos te que le causaba disfunción plaquetaria. Luego se lavó y se cerró.
CASO CLÍNICO #1
Carmen de 77 años, es llevada al consultorio de medicina general llevada por las hija, por presentar evacuaciones con "heces negras" desde hace 2 semanas
1. Usted como abordaría el caso?
Más datos de la Hx cx
Debilidad, cansancio fácil, a veces le "falta el aire", ahora se moviliza poco, ha perdido el apetito, cree que la ropa le queda un poco más grande.
Hay que preguntar por antecedentes de cáncer en familia (negativo), antecedentes previos, si toma algún medicamento.
Antecedentes: DM, HTA, padeció de stroke cerebral hace 10 años sin déficit
Medicamentos: Aspirina 1 tab c/día + metformina
2. ¿Qué otros datos necesita?
C: 78 PA: 110/60 FR:18 SatO2: 98%
Palidez de piel y tegumentos
Evidente pérdida de peso
Cardiopulmonar estable, abdomen blando y depresible
Leve dolor al presionar epigastrio
Examen genital normal
Tacto rectal: Heces negras en el guante
3. Qué hacemos con esta paciente? Hospitalizarla
4. Que otros datos necesita:
Hemograma: GB: 5 600 Hb: 7.0 plaquetas: 280 000
Química: Glc:112 BUN: 49 Creat: 1.1
Na: 144 K:4.8 Mag:2.5
Transaminasas normales, albumina 2.5 Br tot: 1.4
Amilasa: 129 TP, TPT, fibrinogeno normales
Urianalisis normal
Heces sangre oculta positiva
5. ¿Qué otros datos necesita?
Radiografía de tórax: normal. Se solicita para estar seguro a nivel cardiopulmonar está estable, después de los 50 años es requisito tener para la cirugía rx de tórax y EKG normal
Endoscopia alta: Masa sangrante
Biopsia ADENO CA ULCERADO
CAT abdominal: Para ver como están los órganos alrededor del estómago
No se demuestra metástasis
6. ¿Qué tipo de cirugía requiere la Sra Carmen? Diferentes cosas que se puede hacer
Gastrectomía subtotal + Gastro-duodeno anastomosis (Billroth I)
Gastrectomía subtotal + Gastro-yeyuno anastomosis
Esta es suficiente con esta pero a veces cuando se opera es mucho más grande
Gastrectomía subtotal + Gastro-yeyuno anastomosis en Y Roux
Gastrectomía total + Esófago-yeyuno anastomosis
Billroth II: 2 anastomosis, el muñón y gastro yeyuno
Billroth III: C. va al muñon gástrico y extremo proximal que es b.
La anastomosis se hace por delante del colon transvero.
Anastomiosis – descarga de Braun es para que las secreción biliar pancréatica y duodenal no tenga que subir hasta el estómago para seguir el trayecto del yeyuno, sino que hace un bypass, cruza allí y se mezcla con los alimentos
Retrocólica: Se abre el mesenterio del colon transverso y a través de allí se conecta yeyuno con estómago
A veces se hace una anastomosis termino-terminal, otros hacen un bolsón pequeño, algunas el yeyuno para hacerlo como un estómago
El punto más débil de estas cirugías es el muñón duodenal porque las secreciones biliares pancreáticas a veces no drenan bien y se acumulan y generan presión en el muñón
7. Antes de realizar la cirugía que se debe hacer?
El primer día que llegó se debió dar plaqueta y transfundir glóbulos rojos. Ella tiene un tumor gástrico que se ulceró pero sangró por la aspirina.
Ver el estado hemodinámico para pasarle líquidos, GR y revertir el efecto de la aspirina
CASO CLÍNICO# 2
Camila es una chica de 42 años. Hace 4 años presentó estenosis mitral severa que requirió cirugía cardíaca y colocación de prótesis mitral. Toma Coumadin 5mg/día pero con mal control. Se presenta al cuarto de urgencias por presentar hematemesis desde anoche.
1. ¿Cómo abordaría a esta paciente? Tomar signos vitales, hidratar si está hipovolémica, mandar hemograma para ver la hemoglobina, medir INR (debe estar entre 2 y 3)
2. ¿Qué más quiere saber de la Hx clínica? Si inicio con AINES, signos vitales inestables, Fr levemente aumentada, Fc
3. ¿Qué manejo inicia requiere esta paciente?
1) Hospitalización semintensivos o UCI
2) Nada por vía oral
3) O2 por máscara a 3L/min
4) Monitor de signos vitales
5) L/R 500 cc -1000 cc y luego a 150 cc/h
6) Laboratorios:
Hemograma -- Hb y Hcto
Cruce 3 Ud GRE
Glc, BUN, creat
Electrolitos
Pruebas de función hepática
TP, INR, TPT, fibrinógeno
Gases arteriales
Rx de tórax
7) Colocar sonda Foley – diuresis horario
8) Preparar para endoscopia alta
4. ¿Qué examen de lab ayuda a conocer la causa de sangrado? TP con INR 7
5. ¿Qué examen de lab ayuda a conocer es estado de shock?: Lactato 4.5 mmol/L
6. ¿Qué examen de laboratorio ayuda a conocer el transporte O2? Hb: 6.5 g/dl
7. Según estos últimos resultados de laboratorio, que manejo sigue? (INR 7, lactato 4.5, Hb 6.5)
Transfundoir PFC
-Transfundir complejo protombinico OCTAPLEX
-Aplicar vit K
L/R + albumina - y talvez darle vasopresores
Transfundir 2 ud GRE
8. ¿Cómo actúa el coumadin? Inhibe la carboxilación de los residuos de ácido glutámico de los factores de la coagulación: II, VII, IX y X
9. ¿En qué cambia el manejo si Camila en vez de tomar coumadin, tomara aspirina 100 mg x día? Se le debe administrar 1 Ud, aféresis de plaquetas
Desmopresina 0.3 g/Kg Iv o sc intranasal 300/kg. Análogo sintético de la hormona antidiurética
10. Y si en vez de aspirina, se inyectaba 5 000 ud sc de heparina sódica tid por antecedentes de TVP? Sulfato de protamina: 1 mg= neutraliza 90-110 Ud de heparina
11. Y si en vez de heparina sódica, se inyectaba enoxaparina 60mg sc bid? Parcialmente revertida por protamina o factor VII I.V.
CASO CLÍNICO#3
Sr Esteban de 77 años padece de molestias abdominales, específicamente epigastralgias desde hace muchos meses asociado a dispepsia. Hace 8 días fue operado con reemplazo de rodilla izquierda por gran desgaste articular. Los analgésicos y antiinflamtorios no le quitan el dolor y ha duplicado la dosis recomendada
Acude hoy al cuarto de urgencias por presentar melena desde hace 3-4 días, se siente muy débil.
1. Qué otro datos de la historia le interesa conocer?
Diabético controlado con dieta
No alergias
Hace 3 meses el gastroenterólgo le receto: Omeprazol + claritromicina + amoxicilina + metrodinazole
Desde la cirugía: Acetaminofen 1g vo tid + ibuprofeno 600 mg vo tid
2. ¿Qué información desea del examen físico?
FC: 100 PA: 100/60 FR:18 SatO2:99%
Soplo sistólico leve - Pulmones claros
Abdomen algo distendido
Extremidades bien
TR: melena
3. ¿Qué hacer para saber si es sangrado digestivo alto o bajo?
Lavado gástrico y se observará borras de café
Mezclado con trazas de sangre roja
4. ¿Por qué toma Omeprazol + claritromicina + amoxicilina + metrodinazol? Como tratamiento para Helicobacter pylori
Órdenes
1) Hospitalización semintensivos o UCI
2) Nada por vía oral
3) O2 por máscara a 3L/min
4) Monitor de signos vitales
5) L/R 250 cc -500 cc y luego a 125 cc/h
6) Laboratorios:
Hemograma -- Hb y Hcto
Cruce 3 Ud GRE
Glc, BUN, creat
Electrolitos
Pruebas de función hepática
TP, INR, TPT, fibrinógeno
Gases arteriales
Rx de tórax
7) Colocar sonda Foley – diuresis horario
8) Preparar para endoscopia alta
6. Qué medicamento le administraría al Sr Esteaban inclusive antes de la endoscopia?
Plaquetas
7. Sr. Esteban, luego de la endosocpia va UCI. Al día siguiente con: Hb 6.0, melena abundante. Y nuevo hematemesis abundante.
FC: 112 PA: 88/60 FR:26 SatO2: 94%
Que se hace?
Se hace otra endoscopia, a sabiendas que está pidiendo cirugía
Recordar que un paciente que se le hace una endoscopia por sangrado gástrico y se detuvo el sangrado, la sangre que quedó que todavía queda en yeyuno, ileon va a salir en forma de melena en los siguientes 3-4 días pero mucho menos cantidad y no tiene porque bajar tanto la Hb.
8. Pasados 5 días en UCI, el Sr Esteban continua. Con melenas abundantes.
Hb menor de 7
Se han transfundido ya 9 Ud GRE + 4 aféresis de plaquetas + PFC 8 Ud
FC: 120 PA: 88/45 FR: 30 SatO2: 90%
Que se hace?
Requiere cirugía. Gastrectomía subtotal o total
Lesión de Dieulafoy
Es una anomalía vascular localizada generalmente en estómago proximal y consiste en la presencia de una arteria de gran calibre en la submucosa y ocasionalmente en la mucosa, aunque el diagnóstico definitivo es anatomopatológico, con la endoscopia se puede alcanzar una precisión elevada.
Hemorragia digestiva alta importante
Melena+Rectorragia
Recidivas muy frecuentes después de endoscopia
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