70% obstrucciones son ID (ej. adherencias) Vs 30% Colorrectal (ej. Vólvulo, CA colon, estenosis, fístulas).
De forma general, las causas más frecuentes son: adherencias, hernia, tumores. Tener en mente que va a depender también del grupo etario.
Signo de Ogilvie: o pseudo-obstrucción aguda de colon consiste en una dilatación aguda o subaguda del mismo, causando un cuadro clínico obstructivo mecánico sin datos de causa orgánica que justifique su obstrucción
Algoritmo de trabajo para las obstrucciones
Caso clínico #1
Paciente femenina de 62 años evaluada en oct 2020, hipotiroidismo Tx con levotiroxina. AQx: cesáreas #2, histerectomía total abdominal. Alergia a Yodo. Tiene 2 días con dolor abdominal, distensión abdominal, náuseas y diarrea. EF= ruidos intestinales aumentados frecuencia, abdomen distendido dolor abdominal en FII.
Datos extras:
- Dolor en hipocondrio izquierdo
- Signo de rebote
- No tiene antecedentes familiares de nada, excepto HTA
- Nunca se ha hecho una colonoscopia
- Tiene diarrea y pasa gases
- Pensar en una hernia, en el caso de esta paciente, en la línea de la cesárea.
- Se le tiene que preguntar si se le adelgazaron las heces.
Preguntar si ha tenido episodios anteriores de este mismo cuadro. Según a la paciente, es la primera vez que le ocurre esto. Sin embargo, siempre ha presentado molestias en la cicatriz de la cesárea.
- Tacto rectal normal, no se siente nada.
- Hay que verificar el estado de hidratación del paciente, estos pacientes tienden a
estar deshidratados.
Laboratorios
- PA 140/80, taquicárdica
- Hemograma, electrolitos, examen de heces, sangre oculta en heces, BUN, Creatinina (la relación de BUN/Crea puede decir si es un cuadro agudo o crónico)
- GB 11K, leve leucositosis
- PCR elevada (valor debe estar en 1) en 7. Signo de inflamación
Imagenología
- Serie de abdomen agudo: Rx tórac, abdomen decúbito y abdomen de pie. Si el paciente no camina, entonces se utiliza una decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal con el objetivo de que la búrbuja gástrica quede abajo y no se confunda con el intestino.
Hay dilatación del intestino, con signo en pila de moneda. Izq. Decúbito supino. Der. De pie.
- Se admite a la paciente a sala con indicación de NxB, líquidos IV (L/R 500cc/h)
¿Qué se le pone a la paciente? Antibióticos, analgésicos, hiratación, protector gástrico, antiheméticos, descompresión con SNG
- Buscar la causa de la obstrucción
Esta paciente es alérgica al yodo, por tanto, se pueden hacer 2 cosas: premédicas a la paciente para evitar un evento alérgico al yodo o resonancia magnética.
- Hernia ventral en la fosa iliaca derecha con signos de sufrimiento de las asas de ID.
Adherencia (epiplón)
Con este diagnóstico se procede a realizar una intervención quirúrgica
Luego se colocó una malla para evitar que vuelva a desarrollar una hernia ya que la paciente tenía una fascia débil. Evoluciona satisfactoriamente y se le da egreso 4 días después.
Regresa a la consulta con dolor abdominal generalizado, distendida, vomitando, sin defensa ni rebote
- 13K de GB, PCR 120
- Se le vuelve a pedir todo lo anterior (serie de abdomen agudo, hemograma, etc.)
Se ve dilatación de las asas de ID, con niveles hidroaéreos
- Rx de tórax normal, sin aire subdiafragmático.
- Se vuelve a admitir a la paciente, se hidrata, analgesia, antihemético, colocación de tubo Levine, reposo en cama con respaldar en 30°, (sigue el algoritmo).
- Se vuelve a presentar las opciones de imagenología. Se decide por CAT contrastado. Se observa que el contraste no pasó y que el ID está haciendo un loop (cursor negro).
- Se esperan 24hrs y le repetimos la serie de abdomen agudo. Si la paciente mejora, deberíamos poder ver aire en la ampolla del recto.
- CAT contrastado luego de las 24 hrs. Se observa contraste pintando las heces y las heces están en la ampolla rectal. En el estómago podemos ver una SNG.
- Como ya se observan heces en la ampolla rectal, se decide no operar. Se le da manejo conservador como hidratación y demás. La dilatación del ID en este caso fue debido a la inflamación que desarrolló luego de la cirugía.
- Al tercer día ya no se observa contraste en el intestino. Se decide
- Se puede hacer 2 cosas (no hay consenso): darle comida primero, a ver si la aguanta, antes de quitar la SNG o quitar la sonda y luego darle comida.
- A ella se le dio comida y luego se le quitó la sonda. Se le da salida a los 3 días.
Diverticulitis
- 50% son mayores de 60 años, 80% son de 80 años o más
- Se usa la clasificación de Hinchey modificado mayormente
- Otra tabla es el DICA
Caso clínico #2
M de 37 años de Tocumen, sin ocupación. Niega APP, Aqx, alergias, APnoP, AHF. IMC >40. Referido de Hospital 2do nivel. Tiene 3 días con dolor abdominal 10/10 en cuadrante inferior asociado a disuria y náuseas. Lau 10,300; Neu77%
- Se ve una diverticulitis sin abscesos, tipo A.
- Se observan divertículo (cursor negro). Se cuantas más de 15.
- La obstrucción de este paciente era por inflamación del sigmoides. Había edema, hiperemia en la mucosa y moco
- Aquí vemos el moco, la inflamación, inflamación de la pared intestinal
- Se admite al paciente con Dx de obstrucción intestinal parcial baja y Diverticulitis Vs Malignidad.
- Al paciente se le da manejo conservador: cambios en el estilo de vida, pérdida de peso, evaluación por nutrición, completar antibióticos y repetir la colonoscopia en 3 meses para reevaluar.
Diverticulosis DICA 2
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