CASO CLÍNICO#1
Sr. Carlos, tiene 39 años, profesor de matemáticas. Fumador hace 3 meses con cambios en el hábito de defecación, debilidad progresiva y anemia. Siente que el pantalón le queda grande. Dolor abdominal ocasional en hipocondrio izquierdo, distención abdominal ocasional.
Evaluado por médico general quien lo refiere a gastroenterólogo.
Colonoscopia: masa casi obstructiva en ángulo esplénico del colon. Se toma biopsia
Tomografía de abdomen: para saber si la masa va más allá de la mucosa, estadiaje y presencia de metástasis.
Se confirma un Adenocarcinoma de colon.
El paciente es referido a cirugía. Le explica el diagnóstico y que requiere cirugía pronto.
El paciente se deprime mucho. Se le explica que debe entrar en un programa de preparación para la cirugía que se llama prehabilitación y que es parte del protocolo ERAS
El paciente es evaluado por Nutricionista, terapista respiratorio, neumólogo, psicología
¿En qué consiste la prehabilitación?
Preparación física, nutricional, psicológica de 7 – 10 días antes preoperatorio y posoperatoria. Dejar de fumar 4 semanas. Lo que se quiere lograr es que el paciente tenga una buena capacidad funcional para la cirugía.
Para el 2020 se espera que el 50% de la población sea mayor de 65 años.
Homeoestenosis es la reserva fisiológica reducida con menor resistencia al estrés
Prehabilitación se debe hacer cuanto tiempo antes de la cirugía
4 semanas
El ayuno preoperatorio a sólidos debe ser
6 horas
El ayuno preoperatorio a líquidos claros debe ser
2 horas
Componentes de un programa multimodal de cuidados periopertorios
1. Abreviar el ayuno preoperatorio – prehabilitación
2. Restricción de sonda nasogástrica y drenajes
3. Retorno precoz a la dieta en el posoperatorio
4. Deambulación precoz
5. Incisiones oblicuas
6. Reducir el luso de opioides, usar epidural
7. Restricción hídrica endovenosa
8. Restringir la preparación de colon
9. Prfilaxis antitrombótica
10. Información PreOperatoria
Al reducir el ayuno:
Menor disconfort
Menos resistencia a la insulina
Menos hiperglicemia
Menos catabolismo proteico.
Valoración del paciente
Valoración global subjetiva: B
Albúmina 3.5 IMC 23
Inmunonutrición 10 días antes (Arginina 20 g/día, glutamina 0.3 g/kg/ día + CHON 1.8/kg/día)
4 semanas después de se realiza la cirugía
Inmmunutrición 10 días antes
No preparación del colon
Maltrodextrina 100 g 400 cc.
¿Qué se debe hacer durante la cirugía?
Bloqueo epidural de T6 – T9
Poco uso de opioides
Líquidos IV guiado por metas
Compresión neumática intermitente
Balance cero de líquidos
Al día siguiente de la cirugía:
Mantiene adecuada estabilidad hemodinámica y cardiopulmonar, abdomen blando y depresible.
Leve dolor en herida quirúrgica. Se retira sonda Foley, se retira venoclisis I.V, sentar fuera de cama, deambulación asistida, ejercicios respiratorios, dieta oral + inmunonutrientes (arginita 20 g/día), tromboprofilaxis extendida. Al tercer día posoperatorio se va a casa.
Al paciente se le realizo hemicolectomía izquierda ´anastomosis colónica, no se dejan drenajes
¿Se le mejoró su capacidad funcional? ¿Cómo?
Con inmunonutrición preoperatorio, ejercicio físico, apoyo psicológico y cese de tabaquismo
En caso de requerir cirugía urgente por obstrucción intestinal ‘que no se debe hacer?
Anastomosis intestinal
Si el paciente estuviera malnutrido severo y el cirujano desea operarlo de inmediato ¿está de acuerdo?
No, se debe omitir la cirugía y esperar 2 semanas para darle nutrición
¿Qué efecto tiene le tabaquismo en la cirugía?
Favorece la infección de la herida, retraso en la cicatrización y dehiscencia de la herida
Maltodextrina preoperatoria ¿tiene beneficio?
Sí tiene beneficio. Reduce la resistencia a la insulina, mejora el vaciamiento gástrico
En caso de alto aporte de líquidos IV transoperatorio ¿qué efecto tiene?
Causa edema visceral, causa dehiscencia, favorece vómitos, edema pulmonar
En caso de alto aporte de opioides ¿qué efecto tiene?
Retraso del peristaltismo intestinal.
Usar bloqueo epidural y analgesia multimodal tiene beneficio
Menos resistencia a la insulina, mejora el peristaltismo intestinal, reduce la producción e epinefrina y cortisol
CASO CLÍNICO #2
Paciente masculino de 82 años, pérdida de peso. Síndrome pilórico y vómitos
¿Cómo se nutre al paciente preoperatoriamente?
Con nutrición parenteral
Al paciente se le hizo gastrectomía total ´anastomosis gastro-yeyuno para resolver el síndrome pilórico y poder llevarlo a quimioterapia y radioterapia
Se colocó sonda nasoenteral a través de la anastomosis.
Paciente inicio fórmula inmunomoduladora a las 2 horas posoperatoria.
Una mejor nutrición ayuda a que el paciente tolere la quimioterapia y radioterapia
CASO CLÍNICO #3
Paciente masculino de 78 años, pérdida de peso, dolor fosa iliaca izquierda, adenocarcinoma a 3 cm del margen anal.
Suplementos nutricionales en casa por 20 días con inmunonutrición
Resección abdominoperineal
PO1: dieta líquidos claros
PO2: dieta blanda
PO3: egreso
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