13 dic 20204 Min. de lectura

Día#11-Apendicectomía, Complicaciones y Diagnóstico Diferencial Dr Lindsay

Incisiones en cirugía laparoscópica para apendicectomía

Al usar la incisión suprapúbica se puede perforar la vejiga, por que generalmente se le coloca una sonda urinaria para drenarla. El detalle es que la orina puede causar una peritonitis química -> Shock Séptico, si no se percatan a tiempo
Al entrar se deben inspeccionar los 4 cuadrantes y las relaciones anatómicas antes de empezar
Se utilizó totalmente electrocauterio, pero se puede utilizar armónico o ligasure para disección del mesoapéndice. Y el endoloop se uso para enlazar la base, además que son costosos.

El lugar más frecuente es en el Apéndice
Se observa como una masa petra, dura muchas veces en la punta de la apéndice
Si se encuentra en base, en el ciego, se hace una Hemicolectomía derecha
Siempre es un hallazgo accidental con histopatología cuando no han hecho síndrome de tumor carcinoide

Una indicación es la presencia de un Plastrón apendicular con pus, que se dé en la confluencia de íleon con el ciego. Lo que causaría un aumento de presión y cualquier debilidad produciría una erosión con salida de contenido intestinal por microperforaciones -> Sepsis -> Shock por peritonitis
También se indica en pacientes con divertículos perforados de más de 6horas
El plastrón en la clínica se describe como una masa en el área de la fosa ilíaca derecha, por a cual se debe hacer la hemicolectomía derecha para mayor beneficio del paciente.
Se empieza a disecar desde el meso y se entra por el duodeno para liberar el transverso, la otra opción es subir por la fascia de Toldt.
Se disecan los vasos del meso, disecan la fascia de Toldt del centro a la periferia
Levantas el ciego y el íleo terminal
Para el cierre se utiliza Autosutura cortante
El primer corte se hace a 10 cm del íleo, y luego al transverso. Teniendo cuidado con la parte vascular.
Se agarra el transverso e íleon, tratando de no agarrar grasa o apéndice, y se aprietan durante 45segundos. Luego se hace el cierre anastomótico.

Se encuentra un intestino pegado a la pared anterior, por lo que hay que hacer una hemicolectomía derecha.
Se sabía que era una fístula enterocutánea debido a la salida de pus al exterior
Se hace laparoscopía exploratoria para saber a que nivel se encuentran.
Se agarra la parte proximal y se utiliza el ligasure de un lado (se coloca 2 de un lado y 1 del otro)
Se va disecando primero el íleon, después el meso.
Se toma el colon y íleon con Ligasure y se hace la anastomosis
Después de la anastomosis, se debe cerrar el meso porque sino hacen hernias internas que obstruyen el tránsito de heces.
Luego se procede a drenar el absceso de la pared abdominal, aspirando con mucho cuidado la pus.
En el video, se aspira de manera incorrecta debido a que la pus cae en la cavidad y queda toda contaminada. El paciente podría hacer una trombosis, una trombosis de la Vena Cava, una colección, depende de la situación del paciente.
Se diseca toda la masa
Se procede a abrir bien, colocar un separador y se vacía todo el neumoperitoneo
Con una pinza babcock se saca el segmento de intestino que se reseco y la masa, para evitar la contaminación del sitio quirúrgico
Se coloca un drenaje, un VAC

Se utiliza en pancreatitis necrotizante, peritonitis generalizada, abscesos (Se observan todas las vísceras pegadas)
Solo se puede hacer el lavado de la cavidad cada 48h. Estos pacientes están usualmente en UCI con ventilador.
Se sutura la esponja de poliovinil alcohol a la ventosa, y esta puede estar en contacto con las vísceras. Se coloca en cavidad o en caso de pancreatitis necortizante en el páncreas.
La esponja de VAC moja completamente con solución salina para desplazarlo, cortas, colocas el plástico y el aspirador con el 1ero y 2do drenaje.

Primero hay que determinar por vía tomográfica si se puede drenar el absceso de manera quirúrgica o tomográfica. Si es lo segundo se llama a Radiografía Intervencionista para que hagan un drenaje percutáneo, y se termina de drenar en 10 días con antibióticos.
En la primera se entra, esta todo pegado y se puede hacer una enterostomía por intestino friable.
Se debe buscar y drenar el absceso y drenar toda la pus.
Esto se puede dar por una apendicitis grado 4 con cuadro de contaminación o una dehiscencia del muñón.
Se debe verificar directamente lo que esta sucediendo y ver bien el área
Hay que quitar toda la fibrina para que no se hagan más colecciones y lavar con anasept.
Se colocan drenajes como el Blade porque tiene 4 orificios y no se tapa. (Se irriga con solución salina y metronidazol o Clindamicina)

Apendicitis perforada grado 4
Paciente con dolor tipo Blummer, signos de irritación peritoneal puede presentar un SIRS con fiebre y leucocitosis.
Entras con mucho cuidado (es prudente ir entrando con una gasa e ir divulsionando), se busca la colección, plastrón y cuando se libera la pus se drena, se busca la base del apéndice.
Se coloca un drenaje para drenar totalmente.
Se va lavando para que no quede todo contaminado.
Todos los días con Anasept más antibióticos para que no haga una catástrofe abdominal.

Por clínica ya se sabe que es una apéndicitis
Entras y ves líquido inflamatorio
Siempre se empieza disecando el mesoapéndice, se liga la arteria apendicular
Se le coloca grapas
Vas hasta la base, se hace sutura cola de puerco y se baja el nudo, después se hace un nudo Roder para más seguridad y bajas el nudo.
Cortas tus hilos y la apéndice entre las 2 grapas y sale un Enterobius.

Se va buscando
Se entra con Dx presuntivo a veces
Para transectar el íleon se utiliza la carga blanca para evitar las lesiones y las fístulas, debido a que tiene 2.5mm de mordida
Como es paciente con obstrucción se ve todo más distendido
Divertículo Meckel a 2 pies de la Válvula ileocecal.
Se diseca y se hace una anastomosis termino-terminal que no debería hacerse con las heces presentes porque se puede hacer una peritonitis, sino que debería succionarse.
Y es mejor meterle una succión porque le saca el aire presente en el intestino