Fases de cicatrización de heridas
Comienza en el la fase de agresión
Inflamatoria: neutrófilos y macrófagos
Proliferación: fibroblastos
Maduración:
Hemostasia e inflamación
Liberación de factores quimiotácticos del sitio de la herida
El coagulo de fibrina sirve además de hacer la hemostasia, para la migración de células inflamatorias a la herida (PMN, monocitos).
Proliferación
- Se restablece la continuidad del tejido
- Fibroblastos y células endoteliales infiltran la herida para la síntesis y remodelación de la matriz
- Las células endoteliales promulgan la formación de vasos, para el aporte de nutrientes.
Maduración y remodelación
- Reorganización del colágeno sintetizado con anterioridad
- Matriz: fibronectina y colágeno tipo III, colágeno tipo I, glucosaminoglucanos y protoglucanos.
- La remodelación de la cicatriz continúa por 6 – 12 semanas después de la lesión y tiene como resultado la formación de una cicatriz madura, avascular y acelular.
- Epitelización: proliferación y migración de células epiteliales adyacentes a la herida. Se observa como un engrosamiento de los bordes de la herida.
- Contracción de la herida: en heridas cuyos borde no se aproximaron se redice por contracción; el acortamiento de la cicatriz en sí misma ocasiona contractura. Los miofibroblastos son las células principales de la herida.
Clasificación
Agudas: cicatrizan en forma y tiempo predecibles, pocas complicaciones, usualmente el resultado final es una buena cicatrización.
Crónicas: no prosiguen a través del proceso ordenado que produce la integridad anatómica y funcional satisfactoria. Son heridas de más de 3 meses de evolución. Causas: traumatismo repetido, perfusión u oxigenación deficiente, inflamación excesiva. Tienen riesgo de transformación maligna
Causas de retraso en la cicatrización
Carencia de nutricionales
Sistémicos: edad avanzada, nutrición, traumatismos, enfermedades metabólicas, inmunodepresión, trastornos del tejido conjuntivo, tabaquismo
Locales: lesión mecánica, infección, edema, isquemia/necrosis de tejido, agentes tópicos, radiación ionizantes, tensión de oxígeno baja, cuerpos extraños.
Heridas crónicas
- Úlceras arteriales isquémicas
- Ulcera por estasis venosa
- Heridas en diabéticas
- Úlceras por decúbito o de presión.
Cicatrización excesiva: Puede ser tan importante como la falta de cicatrización
Manifestaciones clínicas
Piel: cicatrices mulantes o debilantes, contracciones de quemaduras
Tendones: reparaciones congeladas
Tubo digestiva: estenosis
Origanos sólido: cirrosis, fibrosis pulmonar
Cavidad peritoneal: adherencias
Cierre primario
- Cierre de primera intención
- Grapas, sutura o adhesivos al momento de la valoración inicial
Cierre secundario
Se permite a la herida que granule y se llene, solo con desbridamiento y limpieza según se necesite.
Se deja que cicatrice mediante la formación de tejido de granulación y contracción.
Cierre terciario
Cierre retardado
Cuando la herida inicialmente se limpia, se desbrida y se observa durante 4 – 5 días antes del cierre.
Clasificación de las heridas quirúrgicas
Heridas limpias
- Cirugía programada con la herida realizada en condiciones ideales del quirófano
- Cierre primario, heridas sin drenaje
- Ausencia de ruptura de la técnica estéril
- Ausencia de inflamación
- No se entró: tractos genitourinario, respiratorio y alimentarios, no penetrados
- Tasa esperada de infección 1 – 5%.
Heridas limpias – contaminadas
- Cierre primario, herida con drenaje
- Ruptura menor en la técnica estéril
- Ausencia de inflamación o infección
- Entrada en los tractos genitourinarios y alimentarios, en situaciones contraladas sin rebosamiento importante o contaminación inusual
- Tasa de infección de 8 – 11%
Heridas contaminadas
- Herida traumática abierta, menos de 4 horas
- Incumplimiento importante en la técnica estéril
- Rebosamiento/contaminación desde el tracto gastrointestinal
- Entrada en los tractos biliares o genitourinarios con presencia de bilis u orina infectadas
Heridas sucias
- Herida traumática
- Más de 4 horas desde la fuente de suciedad o con presencia de tejido necrótico, cuerpo extraño contaminación fecal
- Organismos presentes en el campo quirúrgico antes de la operación
- Existencia de infección clínica: presencia de inflamación bacteriana aguda o con sin pus, incisión para drenar un absceso
- Perforación de una víscera
- Tasa de infección 27 – 40%
Materiales para el cierre de heridas
- Material de sutura más pequeño, necesario para mantener aproximadas las diversas capas de la herida con objeto de reducir al mínimo la inflamación relacionada con la sutura.
- Tipos de sutura
o Absorbibles vs no absoribles
o Monofilamento vs multifilamento
o Origen natural vs sintético
- Grapas
- Colgajos musculo-cutáneos: en áreas con pérdida importante de tejido.
- Injertos de piel: áreas con pérdida superficial importante de tejido.
Tratamiento de las heridas
- Exploración: profundidad, configuración, tejido no viable, cuerpos extraños
- Preparación: anestésico, exploración, limpieza, hemostasia, desbridamiento, Betadine, antibióticos, tétanos
- Planear el tipo y momento de cierro: aproximación (capas superficiales y profunda)
- El dolor debe ser tratado previamente
Limpieza de la lesión: solución salina normal. Antisépticos donde hay infección de heridas, después del uso de SSN (alcohol, yodopovidona, clorhexidina, peróxido de hidrogeno, hipoclorito de sodio)
Eliminación del tejido necrótico: desbridamiento quirúrgico, desbridamiento enzimático
Favorecer el crecimiento del tejido de granulación: ambiente libre de infección. Fitoestimulina (estimula la formación, maduración y migración de macrófago y fibroblasto reduciendo notablemente el tiempo de cicatrización).
Apósitos: principal es proporcionar el ambiente ideal para la cicatrización de la herida
Un apósito simula la función de barrera del epitelio y evita mayor daño
La compresión proporciona hemostasia y limita el edema
La oclusión ayuda a la síntesis de colágeno dérmico y la migración de células epiteliales y limita la desecación del tejido.
La oclusión de heridas infectadas y muy exudativas está contraindicada porque puede estimular el crecimiento bacteriano.
Características de los apósitos
Apósitos primarios
- Directamente sobre la herida
- Pueden absorber líquidos
- Evitan desecación, infección y la adherencia del apósito secundario
Apósitos secundarios
- Se colocan sobre el apósito primario
- Proporciona protección
Apósitos absorbentes
- Acumulación de líquido en la herida puede ocasionar maceración y crecimiento bacteriano excesivo
Apósitos no adherentes
Están impregnados de parafina, vaselina o jalea hidrosoluble para emplearse como recubrimiento no adherente.
Apósitos oclusivos y semioclusivos
Proporcionan un buen ambiente para heridas limpias con exudación mínima
Apósitos hidrófilos e hidrófobos
Contribuye a la absorción y es aprueba de agua.
Hidrocolides
- Intentan combinar los beneficios de la oclusión y absorción
- Forman estructura complejas con agua y la absorción de líquidos ocurre con tumefacción de la partículas.
- Se utiliza en pacientes quemados
Hidrogel
- Para úlceras de presión; tejido necrótico. Desbridamiento autolítico
- Su mayor componente es agua purificada, alginato de calcio, carboximetil celulosa sódica
Alginatos
- Derivan de algas pardas y contienen cadenas de polisácaridos que incluyen ácidos manurónico y glucorónico.
- El gel de polímeros se hincha y absorbe una gran cantidad de líquido
- Se emplea cuando hay gran pérdida de tejidos o heridas crónicas
Materiales absorbibles
- Se utilizan sobre todo dentro de heridas para hacer hemostasia
Apósito con medicamentos
- Peroxido de benzoilo, oxido de zinc, neomicina, bacitracina-cinc
Elección del apósito
- Depende de la cantidad que drena la herida
- Una herida sin drenaje: puede recubrirse con un apósito semioclusivo
Dispositivos mecánicos
- La terapéutica mecánica aumenta y mejora ciertas funciones de los apósitos en particular la observación de exudados y el control del olor
- VAC (vacum-assisted closure): contribuye al cierre de la heridas mediante la aplicación de presión negativa localizada la superficie y los márgenes de la herida.
- Eficaz para heridas abiertas, heridas crónicas
- Reduce el edema local, estimula el flujo sanguíneo local, estimula la formación de tejido de granulación, reduce la colonización bacteriana, crea un ambiente húmedo para la cicatrización, mejora la migración epitelial, aplica presión negativa para tensar uniformente una herida cerrada (contracción de la heriadas)
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