Los tumores de cabeza y cuello incluyen aquellos comprendidos en las regiones de nasofarínge, orofaringe, hipofaringe y laringe; además de las glándulas salivales. Cada de estas regiones tiene sus propios tumores
Epidemiología de Cabeza y Cuello
Hombres más común 4:1
Tabaco es culpable principal causativo. Alcohol es sinergista y factor causativo
Síndrome de Plummer- Vinson: descrita en mujeres con anemia y anillo esofágico
asociado a CA de hipofaringe
EBV -> asociado a CA de nasofaringe en pacientes asiáticos (+ chinos)
HPV-> asociado CA Orofaringe y amígdala y lengua. Epidémico debido al aumento de las prácticas sexuales orales. Para su detección se realiza la prueba de P16. Aquí radica la importancia de la vacunación contra el VPH hasta la edad de 26 años.
Se ha visto transición de CA de orofaringe casi todos asociados a VPH y no a los factores tradicionales de alcohol y tabaco.
Betel Nut (jugadores de beisbol mascando tabaco)
contacto del tabaco con el cachete causa CA escamoso de mucosa bucal. Ha disminuido mucho su incidencia.
Patología de Cabeza y Cuello
90% son CA escamosos nasofaringe, orofaringe, hipofaringe. Adenocarcinoma en glándulas salivares
Leucoplaquia y Eritropaquia son lesiones Pre-malignas o inicio de malignidad. Debe seguirse de biopsia excisional en todos los casos.
Parótida presenta con la más amplia variedad de tipos de histología en un órgano (alrededor de 10). La agresividad y tratamiento depende del tipo histológico.
Parótida 80% son Benignos – Submaxilares 50% malignos y glándulas salivares menores 80% son malignos. A medida que la glándula salivar disminuye de tamaño, mayor probabilidad de malignidad
Presentación clínica
Síntoma más común: DOLOR, ya que la mayoría de los tumores invaden estructuras nerviosas locales. Paciente con masa palpable + dolor es maligno hasta que se demuestre lo contrario.
Otros: Ulceras que no sanan
RONQUERA-> glotis
Disfagia -> hipofaringe o esófago
MASA EN el Cuello. Forma más de común de presentación en Panamá
Cualquiera de estos síntomas que no se resuelvan en 2 semanas investigar por Cirujano de Cabeza y Cuello
Principios Básicos en Cáncer de Cabeza y Cuello
Masa en cuello con primario oculto nunca biopsiar sin antes buscar exhaustivamente el primario, ya que la mayoría se trata de tumores metastásicos. Área más común de primario oculto es amígdala, en su parte interna. Hay que tomar biopsias a ciegas. Lo primero a realizar es el examen exhaustivo de orofaringe e hipofaringe dirigido según el nivel de la masa en cuello.
Masa en nivel III -> primarios en hipofaringe. Examen bajo anestesia en endoscopía directa para buscar primario en base de lengua, seno piriforme, vallecula.
Uso de neoadyuvancia basada en QT con base de cisplatino evita Cirugías masivas y preserva órganos (ie. Mandíbula, Laringe) en 70% de casos. Pacientes estadío III en adelante van a Cx. Estadíos I y II van directo a cirugía sin pasar por neoadyuvancia
Tipos de cirugía radical de cuello
Disección Radical de Cuello Standard: se sacrifica Músculo SCM, Vena Yugular Interna, y Nervio Accesorio Espinal, y Ganglios I-V niveles. Es la disección más común. No involucra remover mandíbula por lo que no es tan deformante como los “commando procedures” que incluye remoción de mandíbula, piso de boca, ect.
Disección Radical Modificada de Cuello – se preservan las 3 estructuras pero linfadenectomía es igual: I – V Niveles. Más difícil y pueden quedar ganglios que no vemos. Se usa más en Ca de tiroides
Disección selectiva de Cuello – resección de niveles limitados de ganglios i.e. Suprahomoioideos i.e. I-III
Ca de Orofaringe
Incluye labio, mucosa bucal, piso de boca, paladar, faringe.
Lengua cáncer comúnmente en bordes laterales 2/3 anteriores PERO base de lengua es Hipofaringe.
Mucosa BUCAL toxicidad común: tabaco masticado.
Tumores de paladar más comunes son Adeno CA de glándulas salivares menores.
Epidemia de CA Escamoso en pacientes no fumadores y más jóvenes por HPV. Cuando está asociado a HPV tienen mejor pronóstico (P16 +) pero su tratamiento debe ser igualmente agresivo. Mucho más agresivo si relacionado a tabaco u alcohol.
CA de lengua es el más común (37%). Descartado que sea por trauma crónico, asociación más común es a tabaco fumado
Tumores de piso de boca invaden lengua y mandíbula-necesitan resecciones marginales de hueso mandibular además de glosectomía o hemiglosectomía.
Tumores de labio necesitan resecciones en “V” de labio, y cierre primario o rotaciones de colgajo o labio superior. La mayoría de labio inferior. Más común en Texas, “cowboy lips”.
Tratamiento de CA de orofaringe
Etapas tempranas (I y II)->escisión amplia quirúrgica con márgenes negativos. No hay que darle quimio y/o radioterapia.
Disecciones de cuello solo con ganglios metastásicos palpables, y en pacientes con primario de alto riesgo de metástasis que no han respondido a Qtx (profiláctica). OJO la mayoría son disecciones terapéuticas más que profilácticas
Etapas avanzadas (III Y IV): la mayoría a neoadyuvancia con protocolo de inducción y/o quimioradioterapia i.e. protocolo TAX 324, o 5 FU/cisplatino. Si queda remanente tumoral entonces hacemos cirugía.
Cáncer de lengua tercio medio. Se coloca una pinza en la lengua, se hala y hacemos glosectomía con márgenes amplios garantizados por patólogo.
Pacientes con tumores en regiones muy posteriores hay que hacer mandibulotomía para poder acceder al tumor desde lateral a la parte posterior de la lengua.
En caso de que el acceso este imposibilitado por orofaringe, se realiza una faringotomía en donde se remueve el ECM, incisión en músculos faríngeos y remover el tumor. Luego el paciente va a adyuvancia con RTX.
Protocolo de NEOADYUVANCIA
Tradicional es 5 FU / cisplatino. Droga principal cisplatino.
Ahora más el TAX 324 que utiliza 3 ciclos (3 meses) de inducción con PTF (cisplatino, Taxol, 5FU) seguido de quimioradioterapia: Carboplatino-R.T. Agresivo, debe ser paciente en buenas condiciones.
TAX 324 más efectivo con 33% respuesta completa versus 19% en 5FU / Cisplatino.
Si la respuesta al PTF es buena ->se opera y se deja la R.T. para adyuvante postcirugía. Si respuesta es completa se da quimioradioterapia, obviando la cirugía.
Ca de Laringe
La Laringe se subdivide en:
Supraglotis — Epiglotis a los ventrículos laríngeos — incluye epiglotis, aritenoides bandas aritenoideas, cuerdas falsas y hasta ventrículos laríngeos.
Glotis — cuerdas vocales verdaderas
Subglotis — desde cuerdas vocales verdaderas, hasta cartílago cricoides.
En general los tumores de laringe es raro que produzcan metástasis a ganglio, la mayoría crecen localmente. Lo mismo sucede con los tumores de seno maxilar
Tratamiento
El fin es cura del CA con preservación de la función Laringe.
Etapas tempranas: Ti, T2- Cirugía parcial o Radioterapia (La radioterapia Radioterapia con Acelerador Lineal: 7OGy con Intensidad modulada (IMRT). Preferimos radioterapia. Cirugía produce más disfunción con Laringectomias verticales u horizontales.
Etapas más avanzadas: T3, T4- Se usa Neoadvuvancia (TAX 324) que preserva 70— 8o% de Laringes. Quimioterapia de Inducción 3 ciclos más Quimio—Radioterapia (Carboplatino- Radioterapia)
Laringectomia Total solo si hay mucho residuo o recurrencias post Qx/Rx.
LaringectomIa por residuos o recurrencia post protocolo completo de quimioradioterapia (20%). Esta cirugía produce que el paciente hable con “voz esofágica”, tragan aire y al eructarlo de vuelta aprenden a producir vocales. Otros optan por la máquina que produce voz metálica. Limitación social importante
Metástasis a ganglios en CA de Glotis muy raras.
Ca de Nasofaringe e Hipofaringe
Casi todas presentan en etapas avanzadas (III o mas)
CA de NASOFARINGE común en China y Exposición a EBV: Cápside viral sirve de marcador.
Tratamiento es Quimioterapia de inducción más Quimioradioterapia al primario y ambos cuellos (i.e. TAX 324), POR altísima probabilidad de metástasis.
Sobrevida peor que otros sitios: alrededor de 40%
Ca de Senos Paranasales: Senos maxilares, frontales etmoidales, y esfenoidales.
Síntomas comunes: obstrucción, otitis, dolor, sinusitis y epitaxis.
Necesita PET-Cr o Cr para descartar invasión a base de Cráneo, Cerebro, u Orbita.
Recordar que techo del maxilar es piso orbita, por lo que en maxilectomía puede necesitarse exenteración orbitaria para lograr márgenes negativos.
Múltiples Tumores Raros como:
Estesioneuroblastoma (tumor maligno del Nervio olfatorio). Tumores grandes techo nariz, pierden olfato primeramente.
Angiofibroma. Tumor Vascular en Nasofaringe. Pacientes jóvenes, casi 100% presentan epistaxis severa. Se ve en parte posterior de nasofaringe muy vascularizado. OJO CON LA BIOPSIA, de realizarlo el paciente va a quedar en UCI y hacia SOP de emergencia. Hay que seccionar el paladar en el medio para llegar a nasofaringe y luego remover el tumor rápidamente y cerrar.
Angiocentric T Cell Lynfoma.
TRATAMIENTO DE CA DE SENOS PARANASALES
Etapas tempranas Maxilectomía total.
Etapas avanzadas — Neoadyuvancia más maxilectomía con exenteración orbitaria.
Tratar cuello solo si hay metastasis (raras) al igual que en laringe.
Tumores raros cirugía radical más radioterapia.
Ca de Glándulas Salivares
Mayores: Parótidas, submaxilares y sublinguales. A medida que su tamaño baja la posibilidad de ser Maligno aumenta: 20%-50%-80%.
Parótida — presenta la mayor diversidad de histologías que otros sitios.
Parótida se divide por el nervio facial (VII), entre lobulos: superficial y profundo
90% de los tumores de glándula salivar son de Parótida y de estos 80% son benignos.
Adenoma Pleomorfico (Tumor Mixto benigno)
Tumor de Warthins ( hombres, bilateralidad y fumadores)
Oncocitomas. TODOS BENIGNOS.
Benignos solo necesitan Parotidectomía adecuada, usualmente subtotal.
TRATAMIENTO TUMORES DE GLANDULAS SALIVARES
La parótida contiene ganglios de Cabeza y Cuello por lo que debe removerse como parte de la Linfadenectomía
Parotidectomía Tipos:
Superficial o Subtotal. Se extrae solo lóbulo superficial de parótida protegiendo el nervio facial. Es la más común ya que los 90% de los tumores de parótida están en lóbulo superficial
Total (Ambos lóbulos: Superficial y Profundo)
Tumores de lóbulo profundo abomban amígdalas de ese lado. En examen físico se ve amígdala protuyente en orofaringe.
Si se percatan de ello, hacer un CT porque casi siempre se trata de un tumor profundo de parótida.
Tratamiento de tumores depende del grado de la diferenciación:
Tumor Mucoepidermpide. Se divide en de baja -> solo parotidectomía y alta agresividad -> radioterapia postoperatoria
Tumor adenoquistico de parótida (alta agresividad). skip áreas en nervios. Puedes sacar el tumor y parece ser que se fue pero tiene células que se alojan en cobertura de los nervios hasta 5 cm. Pacientes regresan post 8 años post parotidectomía de una manera agresiva. Para evitarlo damos radioterapia postoperatoria adyuvante.
Tumor de células acínicas T(baja agresividad). Solo parotidectomía
Adenocarcinoma (alta agresividad): requieren RTX posoperatoria.
CA Epidermoide (alto grado)
Después de Parotidectomía los malignos y de alta agresividad/grado deben recibir Radioterapia adyuvante.
PAROTIDECTOMIA
Cualquier nódulo preauricular es tumor de parótida hasta que se descarte.
Primer paso siempre en parotidectomía es identificar el tronco del facial y disecarlo preservando sus ramas ocular (si hay daño el paciente no puede abrir el ojo) y cervicomandibular — Ramus mandibularis al labio inferior (si hay daño, hay labio caído con risa asimétrica)
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