Generalidades
Animales involucrados se conocen como: ofidio, víbora, culebra, serpiente
• El impacto en la salud pública es debido a la mordedura ocasionada en el ser humano por serpientes y sus consecuencias por lo que obliga a buscar asistencia médica (OJO: la serpiente muerde, no pica)
• CIE 10: contacto traumático con serpientes y lagartos venenosos
• Problema de salud pública en Latinoamérica
• Panamá tiene incidencia alta: 65 casos /100 000 habitantes, 2000 casos/año, 16 muertes/año ha mejora
Provincias panameñas más afectadas: Chiriquí, Veraguas, Coclé
• Importante problema de subregistro
• Enfermedad desatendida
• Más frecuente: varones adultos, trabajadores agrícolas, mujeres y niños residentes en zonas rurales
• Mientras más pequeño el cuerpo de la persona (niños) más complicaciones puede presentar
• Mayor incidencia en pico estacional en época lluviosa
• Ubicación de la mordedura más frecuente: esto es importante o 82% extremidades inferiores o 15% extremidades superiores o 3% cabeza, cuello y tronco
• Dependiendo de la ubicación de la mordedura, puede haber más complicaciones (cabeza, cuello más complicado)
• Panamá hay 25 especies venenosas principales familias son: Viperidae (14 especies) y Elapidos (11 especies
FAMILIA ELAPIDAE
Micrurus
• Veneno: neurotóxico
• Rehúyen al contacto humano
• Dos colores, tres colores y en triadas venenoso: RNA (rojo, negro, amarillo)
• Mayor porcentaje en Panamá (hay 10 especies) comparando con Pelamis
Ejemplos: M. nigrocinctus (corales 3 colores), M. mipartitus (corales 2 colores), M. dissoleucus (corales en tríadas)
Pelamis platurus
• Veneno: neurotóxico
• Rehúyen
• Únicamente en Océano Pacífico
• No cuenta con suero antiofídico (SAO) específico
FAMILIA VIPERIDAE
• Son los más común y mayor porcentaje en Panamá
• Consideradas de mayor peligro
• No rehúyen el contacto humano y son agresivas
• Características cuando es venenosa: o Cabeza triangular (o forma de flecha)
Presencia de fosetas loreales (orificios debajo de la parte del ojo, son termoreceptores)
Pupilas elípticas
Presencia de colmillos
• Veneno: hematotóxico
• Género Bothrops o Regiones tropicales, centros de alta densidad poblacional
Alta importancia médica/salud pública para Panamá
Bothrops asper:
§ Coloración forma de X; 55-70% de los casos
§ Nombres comunes: equis, terciopelo, barba amarilla, fer de lance
FISIOPATOLOGÍA DEL ENVENENAMIENTO
Veneno: sustancia producida para protegerse y alimentar à inmoviliza, mata y digiere
El veneno posee varios componentes:
Toxinas
Aminoácidos
Nucleótidos
Azucares
Lípidos
Detritos
Iones metálicos
Bacterias
VENENO DE LA FAMILIA VIPERIDAE
Hematóxicos
• Contiene enzimas y proteínas particulares: metaloproteinasas, fosfolipasa A2, serinas proteasas, L-amino ácido oxidasa, desintegrinas, proteínas parecidas a lecitina tipo C, proteínas secretoras ricas en cisteína, fragmentos DC
• Las sustancias mencionadas es parte de las enzimas que se encuentran en el veneno. Cabe mencionar que tales componentes varían de serpientes a serpiente; variación ocurre en la cantidad de cada compuesto).
• Los estudios indican que las más peligrosas son las serpientes más pequeñas porque no controlan la cantidad de veneno que van a inocular
• Los pacientes más comprometidos son los niños
• Una toxina con varias actividades
• Actividades toxicológicas Coagulante, Hemorrágica, Hemolítica, Desfibrinante, Edematizante, Miotóxico, Letal
Efectos locales
Edema (95%): signo clásico del envenenamiento local, es detectable cerca de los 5 minutos después de la mordida
Hemorragia local (34%): evidente por el sangrado y la equimosis entre los 5 a 30 minutos después del accidente
Dermonecrosis y mionecrosis (10%): aparece solamente de 6 a 8 horas después de ser mordido
Efectos sistémicos:
Desfibrinación (60-70%): es el signo clásico del envenenamiento sistémico, ocurre usualmente de 30 a 60 minutos después de la mordedura
Sangrado sistémico (25-30%): principalmente se presenta como sangrado gingival y hematuria
Trombocitopenia (15-30%)
Hipotensión (10-15%)
EDEMA
• El primer signo que se verá en el paciente mordido por Bothrops asper
• Origen multifactorial
• Inicio rápido
• Difícil manejo terapéutico
• Puede llegar a: síndrome compartimental, daño tisular permanente, discapacidad o amputación
ALTERACIÓN DE LA HEMOSTASIS
Dependiendo de la cantidad de veneno, puede haber sangrado a nivel de la mordedura o a nivel de orificios y piel
La mordedura por serpiente no es un caso fatal; para ser fatal depende de dos cosas: tiempo dependiente y suero dependiente. Mientras más rápido se atienda, habrá menos complicaciones.
Efecto coagulante
Capacidad de activar: agregación plaquetaria y cascada de coagulación
Serina proteinasas parecidas a la trombina: asperasa
Proteínas tipo lectina C: aspercetina
Efecto hemorrágico
Enzimas fibrinogenolíticas
Inhibidores de la agregación plaquetaria
Trombocitopenia
Disfunción plaquetaria
Desintegrinas: Borthrasperina
El veneno de la serpiente Bothrops asper presenta actividad coagulante in vitro y actividad desfibrilante in vivo.
HEMORRAGIA
Hay una destrucción de la lámina basal, daño endotelial, extravasación
Local o sistémica: lleva a hipovolemia, hipotensión, shock, muerte, hemorragia intracraneal severa
MIOTOXICIDAD
• Aparición rápida y local: minutos
• Principal causa de discapacidad
• Citotoxicidad con degeneración de la fibra muscular y edema
• Liberación de Creatin Kinasa
• Miotoxinas: Fosfolipasas A2 básicas LETALIDAD
• Lleva a shock cardiovascular asociado a hemorragia sistémica
• Hemorragia intracraneal à lo más peligroso
• Falla renal aguda patogénesis multifactorial:
Secundario a hipoperfusión renal
Microangiopatia trombotica
Efecto directo
Rabdomiolisis
Importante saber los componentes del veneno que se encuentra en Panamá esto influye en el antídoto, ya que a veces se utilizaban, pero no funcionaban. Al hacer estudios, se dieron cuenta que esto se debía a la diferencia entre los venenos.
VENENO DE LA FAMILIA ELAPIDAE
• Veneno neurotóxico
• Mecanismo de acción: bloquea unión neuromuscular
• Efecto post-sináptico debido al bloqueo del receptor de ACh en la placa motora por las a neurotoxinas
• Parálisis muscular: primer signo es la ptosis palpebral
• Oftalmoplejia, diplopía, disartria, debilidad muscular generalizada
• Parálisis de los músculos respiratorios
CLASIFICACIÓN CLÍNICA: VIPÉRIDOS
1. Sin envenenamiento:
o Si la culebra no es venenosa o no tenía veneno en la glándula (ya comió)
o No se presentan signos y síntomas locales u otro tipo de alteración sistémica
o Dolor local leve
2. Casos leves: poco veneno
o Local
§ Edema de 1 o 2 segmentos (no tronco) § Perímetros < o igual a 4cm
§ No necrosis
§ No sangrado local
o Sistémico
§ No sangrado espontaneo
§ No hay compromiso hemodinámico
§ No hay complicaciones
3. Casos moderados
o Local
§ Edema de 3 o más segmentos (no tronco)
§ Perímetro > 4cm
§ Hemorragia local activa
§ No necrosis
o Sistémico
§ Gingivorragia, hematuria u otros tipos de sangrados que no afecta SNC y sin
compromiso hemodinámico
4. Casos severos
o Local
§ Edema hasta el tronco
§ Presencia de necrosis
§ Compromiso de cara o cuello (ofidio > 1m)
o Sistémico
§ Compromiso hemodinámico
§ Sangrado SNC
§ Complicaciones: sepsis, infecciones respiratorias aguas, etc.
EXÁMENES PARACLÍNICOS
Pruebas de coagulación sanguínea
o Admisión a las 6, 12, 24, 48, 72 y 96 horas después el antiveneno
o Tiempo de coagulación 20 min o Tiempo de protrombina
o Tiempo parcial de tromboplastina
o Fibrinógeno
o Dímero D
Hemograma completo
o Plaquetas: 15-30% trombocitopenia
o Leucocitosis con neutrofilia: 60-75%
o Hematocrito
o Hemoglobina
Reactantes de fase aguda
o Proteína C reactiva
o Velocidad de eritrosedimentación
o Si persiste más de tres días pensar en complicación
Química sanguínea
o Actividad Creatin Kinasa plasmática
o Electrolitos
Urinalisis
o Sedimentación urinaria
o Creatinina
o Macro o microhematuria: casos moderados y severos
o Cilindros hemáticos indicador de glomerulonefritis
o Fracción excretada de Na+ urinario (FeNa): diferenciar entre una falla prerenal
(hipovolemia) o renal (Necrosis Tubular Aguda)
Saturación de oxígeno
o Pulsioximetría: se recomienda
CLASIFICACIÓN CLÍNICA: ELAPIDOS
Síntomas pueden aparecer en menos de 1 hora posterior a la mordida
• Leve: dolor local y parestesias, no hay edema, no sangrado, no equimosis, ni flictenas
• Moderado: compromiso progresivo y descendente de pares craneanos: visión borrosa, diplopía, ptosis, oftalmoplejía, sialorrea, disfagia, voz débil
• Severo: parálisis de los músculos respiratorios, paro respiratorio
PRIMEROS AUXILIOS
NO HACER:
• No utilizar torniquetes
• No efectuar ningún tipo de incisión
• No efectuar succión con la boca o aparatos de succión
• No aplicar compresas de hielo
• No aplicar descargas eléctricas de ningún tipo
• No administrar sustancias químicas ni extractos de plantas o animales de ningún tipo
HACER:
• Tranquilar al paciente
• Inmovilizar hasta donde sea posible la extremidad mordida
• Trasladar al paciente al hospital o centro de salud más cercano
MANEJO INTRAHOSPITALARIO
El criterio que predomine en las decisiones terapéuticas que se tomen
SUERO ANTIOFÍDICO
• Único tratamiento científicamente validado para los envenenamientos por mordedura de serpiente
• Suero antiofídico polivalente producido por Instituto Clodomiro picado, Costa Rica
• El antiveneno es preparado al inmunizar caballos con una mezcla de venenos que incluye el de Bothrops asper, Crotalus simus y Lachesis stenophrys de Costa Rica. Seguidamente el suero hiperinmune de caballo es fraccionado por precipitación con ácido caprílico y el producto se constituye por moléculas de IgG completas.
• Eficaz en los accidentes causados por todas las serpientes venenosas centroamericanas, excepto las serpientes de cascabel sudamericanas, corales y la serpiente de mar
TRATAMIENTO SEGÚN GRADO DE ENVENENAMIENTO OFÍDICO POR SERPIENTES DE VIPERIDAE
ADMISTRACIÓN DEL SAO
• Canalice dos vías venenosas
• Diluya el suero (según grado de envenenamiento) en 500mL de solución salina normal (200mL en el caso de niños, para evitar sobrecarga de fluidos) e inicie la infusión a goteo lento
• Si no hay reacción en 15 minutos, se procede a incrementar el flujo de manera que la totalidad del suero pase en 1 hora
• Si se produce reacciones adversas se suspende inmediatamente la seroterapia y se administran antihistamínicos IV y una solución de adrenalina 1:1000 SC. Una vez controlada la reacción, se reinicia la administración del suero
• Si al cabo de 10 horas no hay cambios favorables en las pruebas de coagulación, o si el cuadro local y el sangrado sistémico se mantienen, se debe administrar una dosis adicional de 5 o 10 frascos de suero, según la severidad del caso
• Por otra parte, hay casos en los que una vez controlado el envenenamiento, reaparecen signos y síntomas al cabo de 12 o 24 horas, posiblemente como consecuencia de la liberación tardía de veneno acumulado en los tejidos. En estos casos, se recomienda administras 5 frascos adicionales de suero
Tener presente:
• Uso de antibiótico, sobre todo en las fases tempranos del tratamiento hospitalario (casos moderados y severos)
• Antibiótico de amplio espectro
• Se pueden administrar β lactámicos, cefalosporina, clindamicina, macrólido
TRATAMIENTO CON SAO ANTI-CORAL
• La dosis inicial de suero anti-coral que se recomienda en niños y adultos es de 10 frascos
• En términos generales, los signos y síntomas del envenenamiento deben disminuir una vez administrada la primera dosis del suero. Por ello, si al cabo de 10 horas no hay cambios favorables, se debe administrar una dosis adicional de 5 o 10 frascos de suero, según la severidad del caso
• En caso que el paciente haya desarrollado parálisis de los músculos respiratorios, se debe considerar la necesidad de efectuar intubación endotraqueal y ventilación mecánica
• Tener presente uso de antibióticos
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