Conjunto de signos y síntomas que tiene como base el dolor abdominal intenso de inicio brusco o insidioso, de rápida evolución (menor de 24 o 48 horas) y que puede ser de origen abdominal o extra abdominal, que puede tener repercusión sistémica y que requiere un rápido diagnóstico
El dolor suele acompañarse de uno o más signos de irritación peritoneal; entre los más frecuentes se encuentran rigidez en la musculatura abdominal, incremento de la sensibilidad abdominal con o sin signo de revote positivo, defensa o resistencia involuntaria.
Frecuencia
En Estados Unidos de América se estima que más de 7 millones de pacientes acuden al servicio de urgencias por dolor abdominal; esto representa el 6.5% de todas las consultas que se tienen en el servicio de urgencias. A nivel mundial 4-10%
Al ingreso hospitalario, cerca de 40% se diagnostican de forma errónea por lo que su mortalidad global es del 10% y se eleva al 20% si el paciente requiere cirugía de urgencia
Se estima que el 50% de los casos de dolor abdominal agudo requieren hospitalización y entre el 30-40% cirugía
El dolor es el punto más importante cuando se evalúa un paciente con abdomen agudo. Al tener el estímulo doloroso se liberan sustancias como bradicinina, histamina, prostaglandinas E2 y cAMP, las cuales actúan en las fibras A y C. Estas fibras contienen canales de sodio y de calcio. Esta combinación de factores propaga el estímulo al sistema nervioso y corteza cerebral.
Dolor visceral
Distensión o contracción violenta de la musculatura de una víscera hueca
Estímulo se transmite a través de las fibras C
Dolor difuso, gradual y de intensidad creciente; epigastrio, periumbilical, hipogastrio.
Se asocia a síntomas vegetativos, sudoración, náuseas, vómitos
Resulta de la estimulación de las fibras nerviosas que se encuentran en la serosa, muscular y superficies mucosas de vísceras huecas, así como en mesenterio. Los nociceptores viscerales son pocos y difieren de los somáticos, tienen una representación pobre en la corteza primaria somatosensorial (S1), pero tienen una buena representación en la secundaria (S2), por lo tanto la percepción y el procesamiento psicológico de dolor visceral son intensos.
Es por lo regular la primera manifestación de una enfermedad. Los estímulos que lo desencadenan, a menudo, son distensión por gas, líquido, sangre, quistes o abscesos; también se inicia por estímulos químicos en los que se involucran la sustancia P, bradicininas, serotonina, histamina y prostaglandinas.
Dolor parietal
Aparece en caso de irritación peritoneal
Estímulo se transmite a través de las fibras A delta
Generalmente bien localizado, de carácter pulsante o punzante y con contractura muscular refleja
Puede ser superficial (piel y músculo) y profundo (articulaciones, tendones, huesos)
Dolor referido
Se percibe en una zona alejada del estímulo del órgano afectado
Aparece cuando el estímulo doloroso es muy intenso o el umbral del dolor está disminuido
El cerebro interpreta de manera errónea la procedencia del estímulo y lo sitúa en el área cutánea inervada por el mismo segmento medular. Se vincula a dermatomas cutáneos, con raíces aferentes, entran por el mismo ámbito de la ME
El síndrome de abdomen agudo se clasifica en:
Etiología del dolor abdominal
Causas extraabdominales
Torácicas: IAM, pericarditis, miocarditis, endocarditis, neumonía basal, neumotórax, infarto pulmonar, rotura de esófago
Metabólicas: Insuficiencia suprarrenal, hiperparatiroidismo, uremia, cetoacidosis diabética, porfiria aguda intermietente, hiperlipoproteinemia.
Tóxicas: Intoxicación por plomo, picaduras, deprivación de opiáceos
Hematológicos: Crisis hemolíticas, leucemia aguda, hematocromatosis.
Neurológicas: Herpes zoster, tabes dorsal, epilepsia abdominal
Vertebrales: Dolor radicular, íleo secundario a fractura vertebral
Causas quirúrgicas
Hemorragía: Traumatismos de órganos sólidos, fuga o rotura de aneurismas arteriales, rotura de embarazo ectópico, divertículso GI sangrantes, malformaciones arteriovenosas del tubo digestivo, úlceras intestinales, fístulas aortoduodenales tras un injerto vascular aórtico, pancreatitis hemorrágica, sx de Mallory-Weiss, rotura espontánea del bazo
Infección. Apendicitis, colecistitis, divertículos de Meckel, abscesos hepáticos, abscesos diverticulares, abscesos del psoas
Perforación: Úlcera GI perforada, tumor GI perforado, síndrome de Boerhaave (perforación esofágica espontánea)
Obstrucción: Adherencias por obstrucción del intestino delgado o grueso, vólvulo sigmoideo o cecal, hernias incarceladas, EII, neoplasia GI, invaginación
Isquemia: Enfermedad de Buerger, trombosis o embolia mesentérica, torsión ovárica, colitis isquémica, torsión testicular, hernias estranguladas
BOCKUS, CLASIFICACIONES MÁS ACEPTADAS
GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren cirugía inmediata
1. Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación)
2. Obstrucción intestinal con estrangulación
3. Perforación de víscera hueca; úlcera péptica perforada
4. Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematoso en el diabético)
5. Aneurisma disecante de aorta abdominal
6. Trombosis mesentérica
7. Ginecológicos: quiste de ovario torcido, embarazo ectópico roto
8. Torsión testicular
9. Pancreatitis aguda grave (necrótico/hemorrágica)
Grupo B Padecimientos abdominales que no requieren cirugía
1. Enfermedad acidopéptica no complicada
2. Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático
3. Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación alimentaria)
4. Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral
5. Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual
6. Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos)
7. Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes
8. Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea, epilepsia abdominal, porfiria, saturnismo, vasculitis
Grupo C Procedimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo
1. IAM
2. Pericarditis aguda
3. Congestión pasiva del hígado
4. Neumonía
5. Cetoacidosis diabética
6. Insuficiencia suprarrenal aguda
7. Hematológicos: Anemia de células falciformes, púrpura de Henoch.Schonlein
Clasificación de CHRISTMANN para AAQ
Frecuencia de abdomen agudo quirúrgico
1. Apendicitis no complicada 40%
2. Apendicitis complicada 25 %
3. Colecistitis 3%
4. Litiasis ureteral se ve cantidades según la Dra, han aumentado los urocat en los últimos 4 años, puñopercusión +
Diagnóstico del dolor abdominal agudo
Historia clínica
Lo recibe el médico general que lo presenta al cirujano
3 puntos esenciales: Antecedentes clínicos del paciente, semiología del dolor, síntomas asociados (vómitos, náuseas)
Antecedentes clínicos del paciente nos puede orientar a un diagnóstico
1. Edad y sexo
Patologías frecuentes según la edad: RN (malformaciones congénitas, enterocolitis necrotizante), lactante (invaginación intestinal, hernias), infancia/adolescencia (apendicitis aguda, adenitis mesentérica, divertículos de Meckel, no está demás pedir prueba de embarazo), adultos (apendicitis aguda, colecistitis aguda, ulcera perforante, pancreatitis aguda, hernias estranguladas), mujer en edad fértil (colelitiasis/colecistitis, patología ginecológica), ancianos (obstrucción intestinal por cáncer, isquemia intestinal, diverticulitis)
2. Patología previa conocida del paciente como, por ejemplo, úlcera gástrica, colelitiasis, litiasis renal, fibrilación auricular, claudicación intermitente, DM, úlceras gástricas y duodenales, enfermedad diverticular
3. Hábitos tóxicas: Alcoholismo, tabaquismo, consumo de estupefacientes
4. Intervenciones quirúrgicas previas
5. En el caso de las mujeres es importante la información en relación con su historial obstétrico y ginecológico
6. Consumo de fármacos (antiinflamatorios no esteroideos, corticoides, inmunosupresores, etc)
7. Antecedentes familiares
8. Historia de viajes recientes, sobre todo los realizados al extranjero
SEMIOLOGÍA DEL DOLOR
Forma de comienzo, localización, intensidad, carácter, irradiación, factores que lo modifican
Súbita: Rotura de aneurisma aorta, rotura de esófago, perforación de úlcera gástrica, ruptura de embarazo ectópico, rotura de absceso intraabdominal, IAM
Rápida (instauración en minutos): Pancreatitis aguda, cólico biliar, cólico renal, Diverticulitis perforada, obstrucción con estrangulación
Gradual (instauración en horas): Apendicitis, Diverticulitis, colecistitis, obstrucción intestinal
Dolor según localización
Irradiación sobretodo patología de hígado y vesícula con irradiación a hombro
Síntomas asociados
Anorexia: Típica en apendicitis aguda
Náusea y vómitos: Vómitos de contenido alimentario y tardíos son propios de estómago de retención y los fecaloides característicos de obstrucción intestinal
Tránsito intestinal: Presencia de productos patológicos en las heces como sangre o pus sugieren colitis infecciosa o isquémica y enfermedad inflamatoria intestinal.
Fiebre: Cuando aparece de manera precoz suele indicar un foco neumónico, infección urinaria, biliar o enterocolitis. La fiebre de forma tardía es propia de apendicitis, colecistitis o diverticulitis
Gastroenteritis: Diarrea + fiebre
Heces gruesa asintadas en procesos obstructivos neoplasias
Menstruación: Amenorrea à embarazo ectópico, ovulación à folículo roto
Examen físico
Exploración general: Se recogerán los signos vitales del paciente à Fc, Fr, tensión arterial y temperatura, que nos informan del estado hemodinámico y la gravedad del cuadro.
Auscultación: Varios cuadrantes, si hay o no ruidos hidroaéreos à están disminuidos o abolidos en íleo paralítico, aumentados en gastroenteritis aguda y serán metálicos en caso de obstrucció intestinal mecánica. La presencia de soplos vasculares sugiere aneurisma de aorta.
Inspección à Cicatrices: Dx diferencial de bridas
Palpación: La exploración superficial nos informará del tono de la pared muscular abdominal y la existencia de contractura y rigidez à si la contractura es voluntaria o no , si al flexionar los pies relaja el abdomen si es voluntaria, . Se evalúa abdomen en tabla. La palpación profunda nos revelará la existencia de masas o megalias. Se explorarán los orificios herniarios. También nos definiría algunos signos.
Percusión: El timpanismo nos indica aumento del aire intraabdominal, bien intraluminal en caso de obstrucción intestinal o aire libre en caso de perforación de víscera hueca. Sin embargo, la matidez nos indica la existencia de masas o visceromegalias y la matidez cambiante sugiere ascitis
Maniobras
Tacto rectal y genital
El tacto rectal nos permite comprobar la existencia de masas tanto intra como extraluminales, si existen heces o no en el recto, o productos patológicos (sangre, moco, pus)
Si es doloroso nos hace pensar en un proceso inflamatorio anorrectal (fisura, absceso), prostático o intraabdominal (apendicitis aguda).
No hay que olvidar el examen urogenital, especialmente en las mujeres en edad fértil y con dolor en hemiabdomen inferior.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma completo: Valorar disminución de hematocrito y de la concentración de hemoglobina buscando si tiene algún anemia por algún proceso tumoral, recuento de leucocitos el cual está alterado en procesos inflamatorios
Pruebas de coagulación que proporcionan un índice de funcionalidad hepática y valoración de riesgo hemorrágicos
Química: Determinar amilasa, lipasa si hay pancreatitis, bilirrubinas si hay proceso obstructivo del colecistitis, enzimas cardíaca, electrolíticos por íleo paralítico, glucosa, urea, creatinina, CPK
Gasometría: Alcalosis metabólica por vómitos a repetición, acidosis metabólica por isquemia mesentérica.
Análisis de orina: sobre todo si se sospecha de patología renal o de vías urinarias
EKG por infarto
Pruebas de embarazo por sospecha de embarazo ectópico roto
Estudios radiológicos
Radiografía simple
Radiografía de tórax: Valorar la existencia de procesos pulmonares; elevaciones diafragmáticas como signo indirecto de abscesos subfrénicos, neumoperitoneo (rotura de víscera hueca) aire subdiafragmatico.
Rx de abdomen simple:
En decúbito supino: Examinar huesos (fracturas costales que orienten o lesión de hígado o bazo), sombras de los psoas (borradas en afecciones retroperitoneales como apendicitis retrocecales, abscesos), patrón aéreo intestinal
Abdomen en bipedestación: Fundamentalmente para observar niveles hidroaéreos (signo de obstrucción intestinal)
Decúbito lateral: Permite identificar pequeños neumoperitoneo
Ecografía: Sus indicaciones más importantes son:
La identificación de patologías hepáticas y biliar (colecistitis, colangitis)
Pancreática
A nivel pélvico (embarazo ectópico)
Urológicas (hidronefrosis, litiasis renal)
Identificación de colecciones líquidas (abscesos, hematomas), líquido libre
Tomografía axial computarizada: Proporciona la evaluación más sensible de gas extraluminal y sobre todo del retroperitoneo. Es exacta en la localización de colecciones y nos da la opción de realizar drenaje, también localiza las lesiones inflamatorias y lesiones ocupantes de espacio
Estudios con contraste por ejemplo una cxe tipo 6
Endoscopia digestiva
Arteriografía: Debe realizarse en cuadro agudo, sobre todo ante la sospecha de patología isquémica intestinal, traumatismo hepático, aneurisma aórtico
Paracentesis y lavado peritoneal
Manejo de abdomen agudo
1. Hospitalización
2. Sonda nasogástrica en casos de vómito, nos permite identificar qué clase de vómito (biliar, fecaloide, o hasta sangre)
3. Sonda vesical: Para medición de diuresis en casos de sepsis, hipertensión abdominal, deshidratación por vómitos
4. Cateterismo venoso: Para tomar la presión venosa central y administración de líquidos, hidratación o transfusiones
5. Antibioticoterapia una vez identificado el sitio de infección
6. Control seriado del examen físico del abdomen por un mismo equipo médico quirúrgico.
7. Control seriado de las funciones vitales, balance hídrico
8. Una vez compensado el paciente proceder a realizar los exámenes auxiliares: USG, CAT
Laparotomía de ser necesario o laparoscopia diagnóstica
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