En trauma hay 3 tipos de evaluaciones.
Shock es hipoperfusión tisular. Diagnostico por variables clínicas y solo 2 de lab. Se puede diagnosticar en PA normal.
El shock es cuando entra en metabolismo anaerobio.
Triada de la muerte
- Acidosis
- Coagulopatía
- Hipotermia
Cuando paciente sangra 30% de la volemia la sobrevida es 30%, pero si sangra 20% su sobrevida es 50%. Si no se trata a tiempo es irreversible. si no diagnosticamos o tratamos el sangrado desde el inicio el paciente. Y es la causa #1 prevenible en trauma.
Una línea arterial se conecta a transductor y mide los cambios de presión.
La primera manifestación es ansiedad. Puede ser el paciente que no se deja hacer nada. Después aumenta FR y luego FC. Para que se eleve la FC el paciente debe haber perdido un 30 o 40% osea que al elevar la FC ya su sobrevida es del 30% o menos.
PA sistólica menor de 70 se ha perdido el 67% del Volumen.
Signos clínicos tempranos
- Alteración de conciencia
- Piel fría
- Presión de pulso baja
- Pulso radial débil y disminuido
- Taquipnea
- Taquicardia
Shock Index:
- Fc/PAs: menor de 0.6 el paciente NO ESTA EN SHOCK.
o Shock leve: 9.7%
o Mayor de 1: 22.9% de mortalidad
ABC score: 2+ llamar al banco de sangre
- Bala o cuchillo?
- FC mayor a 120?
- Pas menor de 90?
- FAST+?
2 o mas +, es probable que paciente requiera transfusión masiva: mayor de 4 GRE en primera hora
Gabinete solo USG y laboratorio solo GAS. Se evalúa nivel de lactato y mortalidad en los pacientes. 9.4 de lactato tiene mortalidad de 30%. Si a las 24hrs (realmente se toma en menos tiempo) no han corregido lactato su probabilidad de muerte es de 64%. Ósea que se debe tomar 1 muestra al ingreso y otra muestra a las 24hrs. Se debe evaluar también el déficit de base. Lo normal es -2 a +2. Entre más bajo el déficit de baje (mas negativo) más mortalidad. Si el lactato no ha corregido, lo primero que debo pensar es que mi reanimación no fue adecuada. El lactato puede mantenerse alto por fallas renales y hepáticas por lo que se deben tomar otras evaluaciones para determinar cual es la causa.
MEJOR LIQUIDO PARA REANIMAR:
Antes se decía que al pasar 3L de cristaloides se le pasa 1 GRE. A la gente se le ponía cristaloides.
En los 80 se inventa cirugía de control de daño. Esto es meter al paciente en SOP 2,4,5,18 veces de ser necesario que es hacer lo mínimo necesario para mantener el paciente vivo. Ósea control de hemorragia y de contaminación. Solo el hecho de no hacer Cx definitiva en la primera aumentó la sobrevida de 30 a 60%.
Sabemos que al instaurarse la triada, la muerte es inminente. Lactato y salina aumentan lesión por reperfusión, adhesión leucocitaria, hipotermia, coagulopatía. Estas sustancias aumentan todo lo de la triada. Hoy día solo se usan cristaloides para DILUIR medicamentos.
Concepto de transfusión 1-1-1: antes 1 plasma 4 GRE se morían 87% y después con 1-1 bajo a 26%. También se deben mantener relación con plaquetas en 24hrs.
- 1 GRE
- 1 plasma
Al final cuando vamos a reanimar, deben ser PUROS hemocomponentes
CRASH-2:
Aun hay pacientes que entran en coagulopatía con todo y que se le pasa lo que debe ser. A alguien se le ocurre que eso no es por factores de coagulación si no por fibrinólisis aumentada por el mismo trauma. A los pacientes si se les da acido tranexámico antes de 3h pasado el evento, disminuía la necesidad de transfusiones, disminuía las muertes por coagulopatías.
Existe una maquina que analiza el proceso desde coagulación a lisis del coagulo y esta ayuda a orientar que hemocomponente se debe transfundir para mantener al paciente estable. Esto es monitorización del coagulo por tromboelastograma. El acido tranexámico solo se repite si el TEG te dice que lo necesita.
Ecocardiograma: evaluación de contracción, tamaño de cámaras, con esto puedo saber si al paciente le falta volumen o no y esto se llama reanimación hemostática.
Existe ahora el concepto de hipotensión permisiva. Lo recomendado es que primero se revisa que no haya hipertensión endocraneal. Se evalúa el estado de perfusión en los pacientes que tengan PAM menor de 65
Evaluar:
- Pulso radial
- Temperatura de manoes
- Estado de conciencia
Esto se evalúa para saber si el paciente requiere o no transfundirse. Si el paciente se encuentra en bien en las anteriores no se toma ninguna acción. Si esta alterado se hace lo siguiente:
- Bolos de cristaloide de 500cc en 1 minutos (recomendado) pero lo real es meterle justamente lo que necesita para mejorar, sea 200, 300 mientras llegan los hemoderivados.
- Hay infusores de 1400cc/minutos que se meten en vasos centrales cortos pero grueso majurcar (bien grueso).
Quienes requiere transfusiones masivas?
- Mecanism penetrante
- Pas menor de 90
- FC mayor a 120
- FAST+
Como evaluamos la reanimación?
Desde cuarto de urgencia se le pide
- 4 unidades sin cruzar
- 1 descongelamiento de plasma
- 1 plaquetas
- En trauma todo se pasa simultaneo
SIGNOS DE PERUSION
Piel:
Marcas sobre las rodillas de color rojo. Se manchan de primero. JAMAS darle vasopresina ya que eleva la mortalidad a casi 100%.
Renal: ver la orina
Llenado capilar
Color temperatura de piel
Lactato
Saturación arterial.
El eco permite evaluar que tanto se aceran las paredes del corazón en un paciente. Eso permite saber si el paciente le falta o no volumen.
Lo mejor es dar sangre completa en lugar que reaemarlo por componentes.
Dar acido tranexámico se da cuando llega el paciente o cuando el TEG dice que se haga.
La cava suprarrenal, la aorta y la iliaca externa o femoral… todo lo demás se liga.
PARO CARDIACO EN TRAUMA: no es paro cardiaco médico.
- Hipovolemia
- Hipoxia: intubar
- Neumotórax a tensión: tubo
- Tamponamiento: SOP
Comments