CASO CLÍNICO#1
Sra Rosa es una paciente de 76 años de edad que ingresa al hospital por historia de pérdida de peso no cuantificada.
La ropa le queda grande y según la hija perdió el apetito. Al punto de comer mucho menos de lo que comía hace 5-6 meses.
En ocasiones asociado a dolor abdominal.
1. ¿Cómo estará el estado nutricional de la Sra Rosa? Severamente Desnutrida
Se hospitalizan en sala de Gastroenterología el 20 de enero de 2020.
8 días después se le realiza Colonoscopia encontrándose masa obstructiva de >80% de la luz del colon derecho.
Tomándose biopsia
A la valoración antropométrica, la paciente registra un peso actual de 45.5kg, peso habitual de 65kg (6 meses), talla de 1.55m, CMB 22cm con los siguientes resultados:
-IMC: 18.9kg/m2
-CP 30
-AMBd 17.1 cm2 P<5
El tiempo límite para que el paciente que ingresa a ser hospitalizado sea evaluado nutricionalmente es de: 48h
2. ¿En base al IMC como es su estado nutricional? Dentro del IMC normal
3. ¿Qué son los Criterios de GLIM?
4. ¿Qué es el NRS 2002? Para definir malnutrición hay que tener al menos 1 fenotípico y 1 etiológico
Si alguno es sí→ tabla 2. Si ninguna es sí→ reevaluar
5. ¿Cuál sería el resultado del NRS 2002? Gravemente desnutrido (puntuación=3) +1 edad
6. ¿Cuáles fenotipos encuentran en el paciente, según los criterios de GLIM? Pérdida de peso, masa muscular disminuida e IMC<20kg/m2
7. ¿En qué etapa o gravedad de la desnutrición se encuentra la paciente, según los criterios de GLIM? Etapa 2 desnutrición severa
8. Según la etiología de los criterios GLIM, ¿en qué categoría diagnóstica se encuentra la paciente? Hambruna, incluyendo hambre/escacez de alimentos asociada con factores socioeconómicos o ambientales
Podría ser la A, pero la D tiene mayor peso
Durante toda la hospitalización en Gastroenterología se mantuvo en “Nada por vía oral” y se le colocó D/A 5%
70cc/h “para darle algo de calorías y nutrición”
5 días después de la colonoscopia
Llega el informe histopatológico: Adenocarcinoma de colon
7 días después de la colonoscopia. Es trasladada al Servicio de Cirugía General
9. ¿Cuál es la orden médica más frecuente en los hospitales? Nada por boca
10. Con D/A 5% a 70cc/h logramos: Sólo desnutrir más al paciente
La Sra Rosa es trasladada al Servicio de Cirugía General y le informan que la van a empezar a “preparar para la cirugía”. La cual será 7 días después del ingreso a la sala de Cirugía.
Con muchos enemas evacuantes para “preparar” el colon. Se le realiza Hemicolectomía derecha+ ileocolo anastomosis con autosuturas
El cirujano le explica a la p y a la familia que la cirugía fue todo un éxito y que pronto ira a casa.
Dos días después de irse a casa, la px con muchos vómitos, débil, fiebre de 38.5, FC:110, PA:90/50 Y GB: 25000 Hb:8.0 R Tórax y Tomografía de Abdomen…
El aire intraabdominal de la Cx demora 2 semanas
11. ¿Qué puede estar ocurriendo con esta paciente? Peritonitis
12. ¿Qué se debe hacer ahora? Laparotomía exploradora
Paciente es operada y se le encuentra 2000cc de líquido libre en el abdomen, entre pus y heces con deshicencia total de la anastomosis. Catástrofe abdominal. Se realiza lavado exhaustivo de la cavidad abdominal y realiza ilestomía terminal + cierre del muñón del colon
“Una catástrofe abdominal”
Actualmente: Shock Séptico + ARDS + Falla Renal por Sepsis Abdominal Severa
13. ¿Por qué se complica de esta forma? Por la Malnutrición Severa
Diagnósticos:
-Malnutrición severa
-CA de colon
-Dehiscencia de anastomosis
-Catástrofe Abdominal
-Shock Séptico
-ARDS
-SFOM
14. ¿Por qué se complica esta paciente? No fue preparada nutricionalmente antes de la cirugía
15. ¿Hubo tiempo para nutrirla PreOp? ¿Cómo? Sí en Gastroentrología: 15 días +7 días en sala de Cirugía
Total: 22 días
Debió recibir inmunonutrición 7-10 día PreOp
16. ¿Cómo era el estado nutricional antes de ser operada? MALNUTRICIÓN SEVERA, solo con la historia clínica
17. ¿Qué ocurre con las anastomosis en pacientes malnutridos?
Pobre síntesis de colágeno que debilita la resistencia de la anastomosis
La paciente ingresa a UCI:
FC: 90 PA: 110/68 SatO2: 100% Lactato: 1.5 diuresis >60 cc/h
Sedada + ventilación mecánica
Se le inicio inmunonutrición por vía enteral al yeyuno.
Pero el gasto por la ileostomía aumenta a 1000cc/día
A pesar de todo el manejo con medicamentos para reducirla continua alto.
Se decide omitir la NE e iniciar NPT. Utilizando catéter venoso subclavio derecho.
18. Una vez decidido calcular la NPT de este paciente. ¿Cuánto debería ser al aporte de proteínas? Peso: 65kg
Tomando en cuenta catabolismo severo
CHON: 130 g/día
19. ¿Qué tipo de aminoácidos prefiere utilizar? Aminoácidos 13,4%
20. ¿Cuánto sería el aporte de carbohidrato? CHO: 3g/kg/día
1g de aa da 4 Kcal; Carbohidratos parenteral 3 Kcal y 4kCal parenteral
21. ¿Cómo y cuánto sería el aporte de lípidos? 65kg
Lípidos enriquecidos aceite de pescado - SMOF
Hay una diferencia entre la pérdida de la masa magra. En el grupo que recibió NTO, se mantuvo en un 80% de masa magra. En el grupo que no recibió NTP, disminuyó hasta un 65% y tardo 72d en recuperar su masa magra normal.
22. La Sra Rosa ya tiene un gasto por la ileostomía de 200-300 cc/día. Sepsis abdominal controlada abdomen blando y depresible.
Se le retiro la NPT e inicio dieta de líquidos claros vía oral por 3 días.
Cuál es el error:
Líquidos claros es en la tarde, y si tolera bien2→ darle sólidos. NO es adecuado perpetuar esto.
Hay ruidos intestinales imperceptibles al estetoscopio.
Albumina IV no eleva la albúmina sérica.
Finalmente, se le agrega una infusión (aprovechando la vena central), de una formula parenteral que contiene: aminoácidos (34g) + D/A (97g) + lípidos (51g). (1440cc/1000Kcal) a 60cc/h
Se le añade nutrición periférica a los que comen por boca
23. ¿Cuáles son las indicaciones de uso de Nutrición Parenteral Periférica?
Bajo catabolismo del paciente
Ingesta Nutricional enteral <50%
Ingesta oral <50%
24. Ventajas de la nutrición parenteral periférica sobre la NPT:
Menos costos
Menos manipulación
Más fácil de colocar y menos infecciones
SI el paciente está muy catabólico, se hace nutrición parenteral total, no NPP
Entre menos haya manipulación habrá menos infecciones
25. La Sra Rosa ya está en una sala fuera de UCI presenta datos de infección en el catéter central y se le va a retirar. ¿Qué hacemos con la Nutrición Parenteral Periférica que está recibiendo por vena central? Vena periférica tolera <900 mOsm/L
26. ¿Cuál de sus componentes le da un especial efecto antiinflamantorio a la NPP? Omega-3 (EPA+DHA) SMOF-KABIVEN
Sra Rosa revió NPP por 3 días, come oralmente al 100% muy recuperada y finalmente se va a casa
CASO CLÍNICO#2
Paciente masculino de 34 años, Obrero- laboratorio en ampliación del Canal de Panamá
Cae una varilla de hierro que lo clava por hombro izquierdo y penetra profundo + shock (empalamiento)
Se corta el hierro y se traslada al Hospital
FC: 100 PA: 100/60 SatO2: 90% Hb: 9.0
3 horas después del trauma se inicia la cirugía
Varilla de hierro atraviesa tórax y abdomen
Cirugía
- Neumotórax izq 50%
- Hemotórax izq 500cc
- Ruptura del bazo
- Hemoperitoneo 1500cc
- Ruptura del riñon izq
- Laceración vena ilíaca izquierda
Se realiza una venorrafia de la vena afectada
Paciente masculino de 34 años, después de operado ingresa a la UCI con
FC: 120X PA: 80/40 SatO2: 90% Lactato: 4.5
Anúrico, intubado requiriendo ventilador mecánico
Recibe: L/R: 200cc/h + noepinefrina a 30cc/h (32mg/250cc)
1. ¿Qué tipo de nutrición le inicio? Ninguna de las opciones anteriores. Cuando el paciente está en shock (que lo está) no se beneficia de la nutrición
2. ¿Por qué se inicia el tipo de nutrición que usted escogió? Paciente en estado de shock, debemos resolverlo primero después pensar en nutrición
El mismo px 2 días después con FC: 90x PA: 120/60 SatO2: 100% Lactato: 1.5 Diuresis: 80cc/h + norepinefrina 5cc/h Peso: 75kg
Datos clínicos que indican que está muy catabólico
3. ¿En esta nueva condición se le inicia nutrición? Sí
4. ¿En esta nueva condición? Enteral
5. ¿Cuál de los siguientes es necesario agregar en la Terapia Nutricional para pacientes politraumatizadas? Glutamina
6. En base a la pregunta 6, ¿Cuál es la dosis recomendada según múltiples estudios? Glutamina: 0.3-0.5 g/kg/día
En px quemados, desnutridos severos y pancreatitis severa se le da Glutamina
7. En el monitoreo de la Terapia Nutricional de este paciente
No hay relación entre lo que se mide y el riesgo de broncoaspirar en el caso de VRG.
Se debe medir cada semana.
Cada día no tiene sentido.
Medir albumina y pre-albúmina.
Pre albumina no es precursor de albumina.
8. El paciente se le mide excreción de nitrógeno en orina y resulta en 22g:
Debe ser 28g, no 30.
Se pierde de 20-30g de proteínas
9. El paciente presenta gran edema intestinal e íleo paralítico con gran distención abdominal, no RHA, no canaliza gases. Refiere dolor abdominal. ¿Qué hacemos con la nutrición?
Se detiene la nutrición enteral y le iniciamos NPT, CHON: 2 g/kg/día CHO: 3 g/kg/día SMOFLipid
Íleo paralítico era por hipokalemia
Todo resolvió en 3 a 4 días
Finalmente, después de 10 días, px se recupera satisfactoriamente y va a casa
CASO CLÍNICO# 3
Sr Federico tiene 84 años. Pérdida de peso inexplicable hace 4-5 meses. Pérdida del apetito come sólo obligado por sus hijas. IMC: 19 Alb:2.9
Evaluación médica encuentra masa gástrica, que parece ser maligna.
Histología confirma Adenocarcinoma gástrico. Y se inicia la preparación para cirugía inmediata
1. ¿Qué cirugía requiere? Hemigastrectomia (la mitad). Se reconstruye con Bilroth II (gastroyeyuno anastomosis) termino lateral
2. ¿Cuál es el método PONS?
3. ¿Cuántos criterios tiene el paciente?
4. El Sr Federico requiere inmunosupresión. La inmunonutrición es lo más recomendado en el manejo nutricional de pacientes quirúrgicos – antes y después de la cirugía, ¿Cómo se le debe administrar? De 7 a 10 días PreOp y 7 a 10 días PosOp
5. ¿Cuál de los componentes de la inmunonutrición es el nutriente principal de las células del Sistema inmunológicos y la dosis? Glutamina
6. ¿Cuál de los componentes de la inmunosupresión contribuye definitivamente en el proceso de la cicatrización de heridas? Arginina
7. ¿Cuál es precursor del óxido nítrico, el cual contribuye a la perfusión de órganos? Arginina
Comments