Generalidades
Cáncer muy agresivo con sobrevida 19%
Tipos histológicos (2): Adeno Carcinoma y Ca escamoso.
El escamoso sigue más común en negros, adenocarcinoma más común en blancos
Factores de riesgo para Adeno CA son GERD, esófago Barret, obesidad; ocurre en esófago distal y unión GE.
Riesgo para escamoso: Tabaco, alcohol y HPV. Y se presenta en esófago superior.
Incidencia de Adenocarcinoma ha aumentado epidémicamente (463%) y mayor en hombres 3:1, sobre todo hombres obesos.
Otros factores de riesgo para cáncer de esófago:
Consumo de Nitratos. Enlatados, salchichas. Son consideradas carcinógenos clase I.
Dieta alta en calorías y grasa baja en frutas
Síndrome de Plummer Vinson. Mujeres con anemia y anillo esofágica-> predispone a cáncer epidermoide
Quemaduras causticas. Toda quemadura en piel o esófago es carcinógeno
Previa radiación al área. Ej linfoma, Ca de mama previo.
Anatomía Esofágica
Es el único órgano gastrointestinal que NO tiene serosa, por lo que se hace mucho más propenso a que tumores esofágicos invadan la pared y el resto de las estructuras continuas
Capas:
Epitelio T1a
Membrana Basal T1a
Lámina propia T1a
Muscularis Mucosa T1a
Submucosa T1b
Muscularis Propia T2 (tumores avanzados desde aquí)
Adventicia T3
Estructuras contiguas T4
Patogénesis de Cáncer de Esófago
El Esófago NO tiene serosa, por lo que tumores invaden órganos contiguos sin barrera.
CA Escamoso: Esofagitis crónica por tabaco y alcohol, HPV – aumenta reproducción celular -> displasia ->CA en situ e invasor
Adeno Carcinoma – GERD crónico causa Esófago de Barret – epitelio columnar-> displasia e invasivilidad.
Los pacientes con esófago de Barret son seguidos estrechamente con biopsias repetidas. Cuando la biopsia muestra displasia severa =carcinoma in situ de esófago.
Evaluación Diagnóstica
Esófago-gastroscopia flexible y Biopsias GOLD STANDARD. Nos sirve para determinar grado de displasia
Endoscopia se sigue con ultrasonido endoscópico (EUS) para determinar profundidad de invasión (T stage) y N-stage para estadiamiento.
CAT S y /o PET–CT para estadiaje y buscar enfermedad a distancia
CAT ->Visualización Anatómica
PET-CT Visualización de Actividad metabólica local y sistémica. Se mide en SUV (Standardized uptake values). SUV>5 patológico
Tratamiento superficial (sin esofagectomía)
CA en situ a T1a (hasta muscularis propia)
Endoscopic mucosal resection (EMR) inyección en submucosa elevando la lesión de la muscularis para resección con márgenes adecuados. Es la más común y se prefiere porque genera pieza histológica que puede ser enviada a patología.
Photodynamic Theraphy (PDT) usa luz fotocromática que excita una sustancia fotosensitiva concentrada en tejido maligno que genera radicales tóxicas que crean apoptosis celular.
Ablación por radiofrecuencia (RFA) – usa catéteres ablativos por calor vía corriente eléctrica. Consiste en catéter con balón en su punta el cual se calienta y por radiofrecuencia quema el área de mucosa hasta la muscularis propia afectada.
Sin embargo se requiere de especialista entrenado que la realice para dar iguales resultados que EMR.
Tratamiento Quirúrgico
Esofagectomía sola para estadios tempranos, sin ganglios +
Neoadyuvancia con quimio o quimioradioterapia para ≥T2 o N+
Tipo de cirugía varía:
1. Esofagectomia transhiatal. Se realiza a través del hiato diafragmático. El cirujano se encuentra en cavidad abdominal y luego su mano diseca casi a ciegas la parte posterior del esófago a través del hiato diafragmático. La otra mano se introduce vía cervical y debe disecar la parte anterior del esófago hasta encontrarse ambas manos. Finalmente se lleva estomago a cuello y se realiza anastomosis.
2. Procedimiento de IVOR-LEWIS (Laparotomía y toracotomía derecha).
Laparotomía para liberar todo el estómago. Se diseca junto a su grasa periférica para conservar la vascularización (recordar a. gastroepiploicas derecha e izquierda, además de la a. gástrica izquierda)
Se diseca toda el área del hiato diafragmático ->se cierra el paciente y procedemos con una toracotomía derecha extensa
Se diseca el esófago con tumor, parte proximal del estómago; y se sube el estómago con esófago hacia arriba 4) Finalmente se reseca casi TODO el esófago y se anastomosa con la porción restante de estómago.
Es el que utiliza más al ser más completo y dar resultados oncológicos excelentes a pesar de ser más mórbida. Considerado el Standard teórico para Ca de esófago.
3. Esofagectomía mínimamente invasiva (laparoscópica). Desventajas por gran de volumen de pacientes en panamá y tiende a resecar menos tejido potencialmente maligno, por lo que no es tan oncológicamente aceptable
Requisitos de tratamiento
Canceres de esófago cervical-Quimioradioterapia no cirugía.
Antes se le daba cirugía pero paciente quedaba con traqueostomía y muy limitados funcionalmente por lo que ya no se hace.
Remover mínimo 15 ganglios ->si menos entonces mal estadiado y la cirugía fue inadecuada. Si se da el caso entonces el paciente debe ir a adyuvancia con quimioterapia.
Márgenes de resección: 5 cms longitudinal y radial 2 cms
Tumores distales remover todos ganglios de estómago proximal y celiacos.
Margen gástrico bajo puede necesitar reconstrucción con colon, en caso de resecciones extensas de esófago que se imposibilite anastomosis
Yeyunostomia para alimentación tipo Whitsell para post SOP 3-4 sem antes de dieta.
Morbimortalidad del tratamiento
Debe hacerla cirujanos de experiencia. “Ninguna cirugía cuya mortalidad sea mayor que su curabilidad debe hacerse”. Siempre preguntarse antes de cirugías grandes
Esofagectomia laparoscópica solo bajo protocolo
Procedimiento Ivor-Lewis es la más radical pero asegura mejor linfadenectomía y es el “Gold Standard” con quien comparar las otras.
Sobrevida parece ser igual para las 3 tipos
Radioterapia para Ca de Esófago
Se usa en casos no resecables como paliativo
Uso para esterilizar enfermedad microscópica post esofagectomía y evitar recurrencias. Si ya recibió radioterapia como parte de neoadyuvancia entonces no se realiza.
Uso como parte de tratamiento neoadyuvante.
CA Escamoso responde mejor a la RT que Adeno.
Uso de radioterapia necesita cirugía para remover residuo microscópico o 50% recidiva.
Tratamiento indicado actualizado de neoadyuvancia
Neoadyuvancia con QRT usando 50.4 Gy + 5FU o Taxol seguida de cirugía 6 semanas después. Recordar no operar antes de las 6 semanas por riesgo de potenciales complicaciones.
Neoadyuvancia con solo QT(MRC 5FU/Cisplatin x2)
MAGIC Protocol (Medical research council gastric infusional QT)-> Neoadyuvancia con solo QT: ECF(epirubicin,cisplatin,5FU) 3 meses (3 ciclos) pre y 3 meses postSOP(3 ciclos). No hay radioterapia. Por ahora neoadyuvancia más aceptada
Ambos significativa mejoría de sobrevida
Enfermedad Metastásica
Hacerle Her2-neu al tumor ->posible uso con QT(es + en 22% de pacientes). Her-2 es un oncogen medible relacionado con Ca de esófago y estómago. SI el resultado es + se añade trastuzumab (Herceptin) a la quimioterapia
FOLFOX6: leucovorina cálcica (ácido folínico), 5 FU, oxaliplatino
FOLFIRI: leucovorina, 5FU, irinotecan
FOLFIRINOX: leucovorina, 5FU, irinotecan + oxaliplatino. Aprobado para Ca de páncreas y esófago mestastásico
ECF(uso en el MAGIC Protocolo)-> epirubicin,cisplatin,5FU
ECX (Xeloda sustituye a 5FU). Xeloda (capecitabina) es vía oral mientras que 5FU es IV.
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